Anticorpos monoclonais anti-CGRP na profilaxia da enxaqueca

Os anticorpos monoclonais anti-CGRP representam uma nova classe de medicamentos direcionados à profilaxia da enxaqueca. Pacientes com crises recorrentes frequentemente relatam frustração com tratamentos preventivos tradicionais (betabloqueadores, antiepilépticos, antidepressivos) devido a efeitos adversos ou resposta insuficiente. Este texto, voltado tanto para profissionais de saúde quanto para pacientes, descreve o que são esses fármacos, quando indicá-los, evidências de eficácia e segurança, monitoramento prático e considerações de custo-efetividade.

O que são anticorpos monoclonais anti-CGRP?

Anticorpos monoclonais anti-CGRP são terapias biológicas que neutralizam o peptídeo CGRP (calcitonin gene-related peptide) ou bloqueiam seu receptor, reduzindo a sinalização que contribui para vasodilatação, sensibilização trigeminovascular e percepção de dor na enxaqueca. Há duas abordagens: anticorpos que se ligam ao ligante CGRP (por exemplo, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe) e anticorpos que bloqueiam o receptor (erenumabe). Cada medicamento difere em via de administração (subcutânea ou intravenosa), frequência e velocidade de início de ação.

Do ponto de vista fisiopatológico, o CGRP está envolvido na modulação da inflamação neurogênica, transmissão da dor e sensibilização central, mecanismos relevantes tanto na enxaqueca episódica quanto na enxaqueca crônica.

Indicações práticas: quem deve considerar anti-CGRP?

A indicação deve ser individualizada. Em geral, são candidatos adequados:

• Pacientes com enxaqueca episódica ou enxaqueca crônica que apresentam alta carga de doença e impacto funcional significativo, apesar de terapias preventivas adequadas.
• Pessoas com intolerância ou contraindicação a profilaxias tradicionais (efeitos adversos, interações medicamentosas).
• Pacientes que desejam reduzir o uso frequente de analgésicos ou triptanos e melhorar a qualidade de vida.
• Casos em que a previsibilidade e a adesão (autoinjeção mensal ou regimes trimestrais) favorecem o tratamento biológico.

Gestantes ou quem planeja gravidez requer avaliação individualizada; dados são ainda limitados para algumas moléculas. Pacientes com doença cardiovascular ou condições graves devem ser acompanhados com cuidado.

Eficácia e segurança: evidências clínicas

Ensaios clínicos randomizados e estudos de vida real mostram redução consistente nos dias com crise (DMC), menor uso de medicações de resgate e melhoria em medidas de qualidade de vida. Em enxaqueca episódica, a redução média costuma ser de 2 a 4 dias por mês; em enxaqueca crônica, a redução média varia mas muitos pacientes alcançam resposta ≥50%.

Episódica vs crônica: diferenças na resposta

Pacientes com enxaqueca crônica frequentemente têm maior carga inicial e, embora a redução absoluta possa ser parecida ou ligeiramente menor que na episódica, a probabilidade de ganhar redução clínica significativa e melhora funcional costuma ser elevada em casos refratários.

Entre agentes:

• Erenumabe — bloqueio do receptor; via subcutânea mensal; perfil de segurança geralmente favorável, eventos locais são os mais relatados.
• Fremanezumabe — bloqueio do ligante; esquemas mensais ou trimestrais, opção útil para quem prefere menos injeções.
• Galcanezumabe — bloqueio do ligante; administração subcutânea mensal, com dados robustos em diferentes subgrupos.
• Eptinezumabe — bloqueio do ligante por infusão intravenosa a cada 12 semanas; início de efeito rápido, exige estrutura para infusão.

Reações no local da injeção, constipação leve (mais relatada com alguns agentes) e raras reações alérgicas figuram entre os eventos adversos. Na prática, não é exigido monitoramento laboratorial rotineiro, o que facilita a implementação em consultório.

Como escolher entre os anti-CGRP?

A seleção considera: via de administração e frequência, histórico de comorbidades e tolerabilidade, cobertura e custo, além da preferência do paciente (autoaplicação versus infusão). Em muitos casos, a decisão também leva em conta critérios locais de reembolso e documentação de falha em tratamentos prévios.

Discutir expectativas, metas (por exemplo, redução de 50% nos dias de crise) e plano de monitoramento antes de iniciar melhora adesão e alinhamento terapêutico.

Monitoramento prático no consultório

Recomenda-se acompanhamento estruturado por pelo menos 3 meses para avaliar eficácia e tolerabilidade. Itens úteis para monitorar:

• Registro de dias com crises por mês (DMC) antes e após o início do tratamento;
• Avaliação da intensidade, duração e impacto funcional (capacidade laboral, atividades diárias);
• Uso de medicações de resgate (analgésicos, triptanos) e sua redução ao longo do tempo;
• Eventos adversos locais e sistêmicos, adesão e cumprimento do esquema de dosagem;
• Reavaliação de comorbidades que possam influenciar a enxaqueca.

Se houver redução ≥50% nos DMC e melhora clínica relevante em ~3 meses, costuma-se manter o tratamento. Em resposta insuficiente, reavaliar diagnóstico, considerar ajuste de dose, trocar de agente ou revisar estratégias não farmacológicas.

Custos, acesso e custo-efetividade

Anticorpos anti-CGRP têm custo por dose elevado; a decisão custo-efetiva varia conforme o sistema de saúde e o impacto da enxaqueca na produtividade e qualidade de vida. Em enxaqueca crônica refratária, a relação custo-efetividade tende a ser mais favorável. Estratégias práticas incluem critérios rigorosos de seleção, avaliação estruturada de eficácia (3 meses) e negociação com planos para facilitar acesso.

Para apoiar a adesão e comunicação clínica, consulte materiais sobre comunicação clínica e adesão e educação terapêutica, que ajudam na implementação de programas de acompanhamento e educação do paciente.

Algoritmo prático para o consultório

• Passo 1: confirmar diagnóstico de enxaqueca segundo critérios internacionais e revisar histórico de tratamentos preventivos (betabloqueadores, antiepilépticos, antidepressivos).
• Passo 2: avaliar comorbidades, uso de resgate (analgésicos, triptanos) e preferências quanto à via de administração.
• Passo 3: discutir opções de anti-CGRP, efeitos esperados, frequência e logística (incluindo infusão IV quando aplicável).
• Passo 4: iniciar tratamento com plano de monitoramento de 3 meses e metas claras.
• Passo 5: reavaliar a cada 3 meses; manter se benefício adequado; rever estratégia em caso de resposta insuficiente.

Populações especiais e integrações terapêuticas

Dados em adolescentes, gestantes e populações com doença hepática ou renal são mais limitados; decisões devem ser individualizadas. Anti-CGRP devem ser integrados a uma abordagem multidisciplinar que inclui modificações do estilo de vida (sono, hidratação, manejo do estresse), terapias não farmacológicas (biofeedback, terapia cognitivo-comportamental) e revisão de gatilhos e cefaleias secundárias.

Para abordagem integrada da dor crônica e estratégias complementares, veja abordagem integrada da dor crônica e os recursos de educação terapêutica.

Recomendações práticas sobre anti-CGRP no consultório

Os anticorpos monoclonais anti-CGRP são uma opção valiosa para pacientes com alto impacto de enxaqueca, especialmente quando as profilaxias convencionais falham ou são mal toleradas. A escolha e a continuidade do tratamento devem basear-se em avaliação clínica, preferências do paciente, avaliação de custo-efetividade e monitoramento estruturado. O sucesso depende de educação do paciente, metas claras (por exemplo, redução de 50% nos dias com crise) e acompanhamento regular para identificar eficácia e efeitos adversos.

Resumo rápido para pacientes

Anti-CGRP são tratamentos preventivos que reduzem a frequência das crises e melhoram a qualidade de vida de muitos pacientes. Se estiver considerando essa opção, converse com seu médico sobre qual medicamento (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe ou eptinezumabe) é mais adequado, a frequência de administração, custos e o que esperar quanto a benefícios e efeitos colaterais. A adesão e o monitoramento são essenciais para avaliar a resposta.

Observação: as informações aqui refletem evidências e diretrizes disponíveis até o momento. Consulte sempre as diretrizes locais e o profissional de saúde responsável pelo seu cuidado.