As terapias com anticorpos monoclonais são uma opção avançada para pacientes com asma grave que permanecem sintomáticos ou que apresentam exacerbações frequentes apesar do tratamento otimizado. Este texto, voltado a profissionais da atenção primária, apresenta orientações práticas e baseadas em evidência sobre quando indicar avaliação especializada, como selecionar pacientes, quais biomarcadores considerar e como monitorar resposta e segurança.
Anticorpos monoclonais na asma grave: mecanismos e principais opções (omalizumabe, mepolizumabe, dupilumabe)
Anticorpos monoclonais agem em vias inflamatórias específicas do fenótipo tipo 2 da asma. Na prática clínica, as opções mais usadas são:
- Anti-IgE (omalizumabe) — indicado em asma alérgica com IgE elevada e critérios da bula.
- Anti-IL-5 / anti-IL-5R (mepolizumabe, benralizumabe) — mais indicado em asma eosinofílica com contagem de eosinófilos periféricos persistentemente elevada.
- Anti-IL-4/IL-13 (dupilumabe) — opção para pacientes com inflamação tipo 2 demonstrada por FeNO elevado, eosinofilia ou comorbidades atópicas (dermatite atópica, rinossinusite).
Cada molécula tem critérios de elegibilidade, perfis de segurança e vias de administração (subcutânea ou intramuscular). A escolha depende do fenótipo inflamatório (eosinófilos, FeNO, IgE), do histórico de exacerbações, do uso de corticosteroides sistêmicos e das comorbidades do paciente.
Indicação na atenção primária para asma grave: triagem e encaminhamento
Critérios práticos para identificar candidatos na atenção primária
- Asma persistente não controlada apesar de ICS-LABA em doses altas, com técnica de inalação e adesão verificadas.
- Exacerbações recorrentes ou múltiplos cursos de corticosteroides sistêmicos no último ano.
- Fenótipo tipo 2: eosinófilos periféricos elevados (por exemplo ≥150–300 células/µL, conforme agente), FeNO persistentemente elevado (≥25–35 ppb) ou IgE compatível com atopia.
- Comorbidades que favorecem uma escolha molecular (dermatite atópica, polipose nasal, alergias); considerar essas condições ao optar por dupilumabe ou omalizumabe.
- Capacidade de acompanhamento e adesão ao tratamento a longo prazo, bem como possibilidade de acesso ao medicamento (autorizações de convênio, logística de administração).
Na atenção primária, o objetivo é identificar e documentar candidatos que se beneficiariam de avaliação por Pneumologia ou Alergia, com histórico de exacerbações, contagens de eosinófilos, valores de FeNO quando disponíveis e resultados de IgE.
Processo de encaminhamento e avaliação pré-tratamento (asma grave e anticorpos monoclonais)
Etapas recomendadas antes do início da terapia
- Confirmar diagnóstico de asma (espirometria, resposta broncodilatadora) e excluir causas alternativas de sintomas.
- Revisar e otimizar tratamento de base (ICS-LABA), verificar técnica e adesão e documentar cursos de corticosteroides sistêmicos.
- Medir marcadores inflamatórios: eosinófilos, FeNO e, se indicado, IgE.
- Encaminhar com documentação completa (histórico de exacerbações, medicação, marcadores laboratoriais, questionários de controle) para Pneumologia/Alergia para decisão sobre molécula e autorização terapêutica.
- Planejar logística: local de administração (consultório, ambulatório ou autoaplicação), necessidade de autorização do convênio e suporte para monitorização.
Mantenha o paciente informado sobre expectativas realistas: redução de exacerbações, diminuição do uso de corticosteroides e possível melhora da função pulmonar e qualidade de vida.
Monitorização e avaliação de resposta: eosinófilos, FeNO, função pulmonar e adesão
Parâmetros e cronograma de acompanhamento
- Avaliação inicial entre 4 e 12 semanas para verificar resposta clínica (redução de exacerbações e necessidade de esteroides); revisões subsequentes a cada 3–6 meses.
- Monitorar contagem de eosinófilos e FeNO se usados como marcadores de fenótipo; registrar alterações na espirometria e no questionário de qualidade de vida.
- Vigiar eventos adversos: reações locais, cefaleia, mialgia e, raramente, anafilaxia (especialmente com omalizumabe).
- Documentar adesão à terapia e ajustes no tratamento de base (ICS-LABA) conforme necessário.
O uso de ferramentas digitais e telemedicina pode otimizar o acompanhamento remoto, com registros de sintomas, alertas de exacerbação e suporte à adesão.
Segurança e considerações especiais (omalizumabe, mepolizumabe, dupilumabe)
Pontos-chave sobre efeitos adversos e vigilância
- Omalizumabe: risco de anafilaxia — observar o paciente por período adequado após a injeção nas primeiras aplicações e orientar sobre sinais de reação alérgica.
- Anti-IL-5 / anti-IL-5R (mepolizumabe, benralizumabe): reações locais, cefaleia e mialgias são relatadas; a queda de eosinófilos geralmente reflete efeito farmacológico.
- Dupilumabe: bem tolerado na maioria; atenção a reações no local da injeção e possíveis alterações oculares/reportes de conjuntivite em alguns casos.
- Considerar vacinação atualizada e monitorar sinais de infecção; avaliar comorbidades (sinusite crônica, rinite alérgica, dermatite) que influenciam escolha e resposta ao tratamento.
Ações práticas para asma grave na atenção primária e encaminhamento
Passos imediatos para implementação na prática clínica primária:
- Triagem ativa: identificar pacientes com asma grave e histórico de exacerbações ou uso repetido de corticosteroides sistêmicos.
- Confirmar e documentar fenótipo inflamatório (eosinófilos, FeNO, IgE) sempre que possível.
- Garantir técnica de inalação e adesão antes de considerar terapia avançada.
- Encaminhar com formulário padrão contendo resumo clínico, exames e justificativa para terapia com anticorpos monoclonais.
- Utilizar telemedicina e ferramentas digitais para suporte ao monitoramento remoto e à adesão.
- Manter comunicação integrada com Pneumologia/Alergia e equipe multiprofissional para gestão contínua.
Ações finais recomendadas para profissionais na atenção primária
Para otimizar o uso de anticorpos monoclonais em pacientes com asma grave, comece pela identificação sistemática de candidatos, documente marcadores como eosinófilos, FeNO e IgE, verifique adesão e técnica de inalação, e encaminhe de forma estruturada a Pneumologia ou Alergia. Planeje monitorização periódica da resposta e da segurança, use telemedicina quando aplicável e articule autorizações de convênios com a equipe administrativa. A integração entre atenção primária e serviços especializados é essencial para maximizar os benefícios clínicos e reduzir exacerbações, uso de corticosteroides sistêmicos e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Links úteis citados no texto mantidos conforme o original: telemedicina e cardio-oncologia.
