A neuropatia das pequenas fibras é uma forma de neuropatia periférica que afeta predominantemente as fibras C e A-delta, responsáveis pela transmissão da dor, temperatura e por funções autonômicas superficiais. Frequentemente subdiagnosticada na atenção primária, manifesta‑se por dor neuropática distal, alterações sensitivas e sintomas autonômicos que podem comprometer a qualidade de vida. Este texto oferece orientação prática para clínicos de atenção primária sobre sinais, diagnóstico diferencial e manejo inicial.
neuropatia das pequenas fibras: sinais e sintomas
As manifestações típicas variam, podendo incluir:
- Dor neuropática de início gradual em pés e mãos, com descrições de queimação, formigamento, ardor ou choques elétricos.
- Disestesia, parestesias e alodinia — dor provocada por estímulos normalmente não dolorosos (ex.: contato com roupa).
- Alterações na percepção de calor e frio, com hipersensibilidade ou perda sensorial térmica em áreas distais.
- Sintomas autonômicos como tontura postural, sudorese aumentada ou diminuída, alterações gastrointestinais e disfunção vesical.
- Risco aumentado de lesões traumáticas ou ulceras em pés por perda da sensação protetora.
Importante: exames de condução nervosa e eletroneuromiografia (ENMG) podem estar normais, pois avaliam principalmente fibras de grande calibre. Por isso, o diagnóstico é fortemente baseado na anamnese e no exame clínico.
etiologia e fatores de risco
A etiologia é frequentemente multifatorial. Entre as causas e fatores de risco, destacam‑se:
- Diabetes mellitus e pré‑diabetes — causa mais comum; o controle glicêmico reduz progressão da neuropatia.
- Deficiências nutricionais (especialmente vitamina B12), hipotireoidismo e outras alterações metabólicas.
- Exposição a toxinas e fármacos neurotóxicos (alguns quimioterápicos, álcool em excesso).
- Doenças autoimunes, infecções (ex.: HIV, hepatites) e neuropatias hereditárias.
Na investigação inicial, é essencial rastrear diabetes e comorbidades associadas — incluindo avaliação do risco cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 2 para manejo integrado da doença e suas complicações (risco cardiovascular em diabetes tipo 2).
diagnóstico na atenção primária
Adote uma abordagem estruturada:
- Anamnese e exame físico: descreva padrão, distribuição (distal simétrica é mais comum), curso temporal e sinais autonômicos. Use questionários validados para dor neuropática (ex.: DN4, painDETECT) para aumentar a acurácia clínica.
- Exames básicos: glicemia de jejum ou HbA1c, função tireoidiana, vitamina B12, função renal e hepática, hemograma e sorologias conforme suspeita.
- Exames específicos: quando a suspeita for forte ou houver necessidade de confirmação, considere encaminhamento para testes como avaliação sensorial quantitativa (QST) ou biópsia de pele para quantificação da densidade de fibras intraepidérmicas (IENFD).
- Interpretação da ENMG: espere resultados normais em muitos casos de pequenas fibras; a ENMG é útil principalmente para excluir neuropatias de fibras grandes ou comprometimento motor.
- Encaminhamento: indique neurologia, unidades de dor ou neurofisiologia se houver progressão rápida, assimetria acentuada, déficits motores, sinais autonômicos graves ou necessidade de confirmação diagnóstica (ex.: biópsia de pele).
Em pacientes com dor neuropática associada ao diabetes, o manejo especializado pode ser consultado para otimizar analgesia e controle glicêmico (dor neuropática associada à diabetes).
manejo na atenção primária
O manejo pauta‑se em três eixos: tratar causas reversíveis, controlar a dor neuropática e reduzir impacto funcional com medidas não farmacológicas e educação.
tratamento da etiologia e controle de fatores de risco
- Otimizar controle glicêmico em diabéticos e manejar fatores metabólicos associados.
- Corrigir deficiências nutricionais (ex.: reposição de vitamina B12 quando indicada).
- Reduzir exposição a neurotoxinas e revisar medicamentos potencialmente causadores de neuropatia.
abordagem farmacológica da dor neuropática
A escolha do fármaco deve considerar comorbidades, efeitos adversos e preferência do paciente. Opções com suporte em diretrizes:
- Anticonvulsivantes: gabapentina e pregabalina são eficazes no alívio da dor neuropática; monitorar sonolência e edema.
- Antidepressivos: tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) e inibidores de recaptação SNRI (duloxetina) úteis quando há comorbidade depressiva ou distúrbios do sono; atenção a efeitos anticolinérgicos e riscos cardiovasculares.
- Terapias tópicas: capsaicina de alta concentração e adesivos de lidocaína para áreas localizadas, com bom perfil de tolerabilidade.
- Analgesia adjuvante: opioides fracos (ex.: tramadol) podem ser usados com cautela em casos selecionados; sempre avaliar risco de dependência e efeitos sistêmicos.
Explique ao paciente a expectativa de tempo para resposta (semanas a meses), possiblidade de ajuste de doses e sinais de efeitos adversos que necessitam de reavaliação.
abordagens não farmacológicas e reabilitação
- Exercício regular e treino de resistência para melhorar dor, equilíbrio e função.
- Fisioterapia para propriocepção, marcha e prevenção de quedas.
- Cuidados com os pés: inspeção diária, higiene, calçados adequados para prevenção de úlceras.
- Intervenções psicológicas (TCC), técnicas de relaxamento e mindfulness para manejo da dor crônica.
- Uso de telemedicina para monitoramento e ajuste terapêutico quando disponível (telemedicina na prática clínica).
quando encaminhar e sinais de alerta
- Início súbito de dor intensa com déficit motor ou alterações sensoriais assimétricas.
- Sintomas autonômicos graves (instabilidade pressórica, síncope, bradi ou taquicardia significativas, disfagia progressiva).
- Progressão rápida dos sintomas, suspeita de neuropatia tratável não identificada ou sinais de doença sistêmica (febre, perda de peso inexplicada).
casos especiais e considerações práticas
- Gestantes: evitar fármacos teratogênicos e priorizar medidas não farmacológicas e as menores doses eficazes sob supervisão obstétrica.
- Idosos: iniciar medidas farmacológicas com doses menores e monitorar polifarmácia e risco de quedas.
- Pacientes com suspeita de neuropatia hereditária ou apresentação atípica: encaminhar para avaliação genética e neurologia.
pesquisa e perspectivas clínicas
Avanços em biomarcadores, técnicas de avaliação sensorial e terapias combinadas prometem melhorar diagnóstico precoce e resposta terapêutica. A integração de cuidados multidisciplinares e de telemonitoramento deve ampliar o alcance do tratamento e a adesão ao plano terapêutico.
orientações práticas e próximos passos
Na atenção primária, mantenha alta suspeita em pacientes com dor distal crônica ou sintomas autonômicos, realize rastreamento básico (glicemia/HbA1c, vitamina B12, função tireoidiana) e inicie manejo escalonado: tratar causas reversíveis, oferecer medidas não farmacológicas e iniciar farmacoterapia com medicamentos de primeira linha (gabapentina, pregabalina, duloxetina ou amitriptilina) conforme perfil do paciente. Encaminhe para neurologia ou clínica de dor quando houver sinais de alerta ou necessidade de confirmação por biópsia de pele ou exames especializados. Para o manejo da dor em pacientes diabéticos, consulte recomendações específicas sobre dor neuropática associada à diabetes.
Palavras-chave relacionadas utilizadas: dor neuropática, diabetes, biópsia de pele, vitamina B12, gabapentina, capsaicina, telemedicina.
