A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) é uma intervenção comprovada para reduzir novas infecções por HIV. Na atenção primária à saúde (APS), a implementação da PrEP deve ser prática, segura e escalável, integrada ao rastreio de ISTs, ao manejo clínico e a estratégias que promovam adesão e continuidade do cuidado. Este texto descreve critérios de triagem, indicações, opções de regime, monitoramento e fluxos de atendimento com foco em APS e telemedicina.
PrEP na atenção primária
Atenção primária é o ponto de contato ideal para identificar candidatos à PrEP, oferecer aconselhamento sobre prevenção combinada (camisinha, redução de risco, vacinação) e coordenar o seguimento. Integração com serviços laboratoriais e programas de saúde pública aumenta o alcance e a efetividade. Palavras-chave: PrEP, atenção primária, prevenção combinada.
Triagem pré-PrEP
A triagem objetiva confirmar elegibilidade e segurança antes do início. Deve ser objetiva, organizada e registrada no prontuário.
Critérios e sinais de indicação
- Sexo sem preservativo com parceiro(s) de sorologia desconhecida ou soropositiva.
- História recente de ISTs (sífilis, gonorreia, clamídia).
- Compartilhamento de agulhas ou uso de drogas injetáveis.
- Relações sexuais com múltiplos parceiros em contexto de risco.
Exames e avaliações iniciais
- Teste de HIV: confirmar resultado negativo imediatamente antes do início da PrEP.
- Avaliação renal: creatinina e cálculo de eGFR para segurança do TDF/FTC.
- Triagem de ISTs: sífilis (VDRL/treponêmico), testes para gonorreia e clamídia (incluindo swab uretral/retal/cervical ou NAAT quando disponível) e hepatites B e C.
- Avaliação clínica: comorbidades, uso concomitante de medicamentos e possível gravidez. Documentar consentimento informado e discutir efeitos adversos esperados.
Iniciar PrEP: regimens e considerações
As opções mais utilizadas incluem Tenofovir Disoproxil Fumarato/Emtricitabina (TDF/FTC). A escolha do regime deve considerar frequência de exposição, perfil do paciente e evidências atuais.
Regime diário
TDF/FTC 300/200 mg uma vez ao dia é o esquema com maior evidência de eficácia. Requer adesão contínua e monitoramento clínico e laboratorial periódico (função renal e rastreio de ISTs).
Regime 2-1-1 (event-driven)
O esquema on-demand (2-1-1) consiste em 2 comprimidos entre 2 e 24 horas antes da relação, 1 comprimido 24 horas após a primeira dose e 1 comprimido 48 horas após a primeira dose (ou 24 horas após a dose anterior). Esse regime tem evidência principalmente em homens cisgênero que fazem sexo com homens; sua indicação para outras populações é mais limitada e deve ser feita com cautela e orientação clara sobre adesão ao esquema.
Adesão à PrEP e rastreio de ISTs
A adesão é o principal determinante da eficácia. Estratégias de APS para melhorar adesão incluem educação, lembretes, apoio por pares, telemonitoramento e simplificação do fluxo de atendimento. A PrEP não substitui o uso de preservativos nem o rastreio regular de ISTs.
- Follow-up: idealmente a cada 3 meses para teste de HIV, avaliação de adesão, revisão de efeitos adversos e triagem de ISTs.
- Função renal: avaliar creatinina basal e reavaliar conforme risco (por exemplo, 3 meses e depois a cada 6–12 meses em usuários estáveis).
- Vacinação: checar sorologia e vacinar contra hepatite B e HPV quando indicado.
Integração com telemedicina
A telemedicina facilita o acompanhamento de adesão, esclarecimento de dúvidas e monitoramento remoto, reduzindo barreiras de acesso. Use plataformas seguras para troca de resultados laboratoriais, lembretes e consultas rápidas, mantendo encaminhamentos claros para exames presenciais quando necessário. Consulte também material sobre telemedicina na prática clínica para estruturar o uso remoto na PrEP sem alterar fluxos essenciais.
Fluxos de atendimento e integração com saúde pública
Fluxos bem definidos entre APS, laboratórios e serviços especializados garantem continuidade do cuidado. Protocolos padronizados para triagem, prescrição e reposição de medicamentos reduzem erros e aumentam cobertura. Ferramentas eletrônicas podem lembrar exames periódicos (HIV, creatinina, ISTs) e monitorar métricas de adesão e continuidade.
Evidência, diretrizes e prática baseada em evidências
A PrEP é respaldada por estudos randomizados e séries observacionais que mostram redução marcada no risco de aquisição do HIV quando há boa adesão. Profissionais devem acompanhar atualizações das diretrizes nacionais e internacionais para ajustar regimes, monitoramento e indicações por população.
Desafios práticos na APS e soluções
- Estigma: capacitação da equipe e comunicação não julgadora para reduzir barreiras.
- Acesso a exames e medicamentos: integração com laboratórios públicos e planejamento logístico.
- Capacitação da equipe: treinamentos sobre indicação, monitoramento e manejo de efeitos adversos.
- Sistematização do acompanhamento: uso de lembretes, apoio de pares e modelos de telemonitoramento para fortalecer adesão.
Populações que merecem atenção especial
Adolescentes, pessoas trans, mulheres em idade reprodutiva e gestantes exigem abordagem individualizada. Avalie riscos, benefícios, questões de adesão e particularidades relacionadas à gestação ou à terapia hormonal, sempre em decisão compartilhada.
Ações práticas para implementação da PrEP
- Defina fluxos claros: triagem, início, seguimento trimestral e critérios de descontinuação.
- Capacite a equipe em regimens (TDF/FTC e 2-1-1), avaliação renal e rastreio de ISTs.
- Adote ferramentas de apoio à adesão: lembretes SMS, teleconsulta e grupos de apoio.
- Integre com programas locais de ISTs, vacinação e serviços sociais para abordar determinantes sociais da saúde.
- Monitore indicadores simples: número de pacientes iniciados em PrEP, retenção em 3/6/12 meses e incidência de ISTs.
A implementação da PrEP na atenção primária deve priorizar segurança, acessibilidade e adesão, aliando evidência clínica à prática baseada em contexto. Profissionais e pacientes podem usar recursos de telemedicina para otimizar o seguimento e integrar a PrEP em uma estratégia abrangente de saúde sexual. Para mais detalhes práticos sobre monitoramento remoto e organização de fluxos, veja telemedicina na prática clínica e para organização de processos clínicos, consulte protocolos de triagem de feridas crônicas.
