DOACs e função renal
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) substituíram a warfarina em muitos cenários por sua conveniência e perfil de segurança. Entretanto, a insuficiência renal altera a farmacocinética de vários DOACs e exige ajuste de dose ou revisão da estratégia terapêutica para minimizar risco de sangramento ou perda de eficácia trombótica. Este texto resume pontos práticos para profissionais de saúde: avaliação da função renal, ajustes por fármaco, interações importantes, monitorização e critérios de encaminhamento.
Fatores farmacocinéticos relevantes na insuficiência renal
Os DOACs diferem quanto à dependência renal:
- Apixaban: menor dependência renal relativa, mas exige atenção em idosos, baixo peso e creatinina elevada.
- Rivaroxaban: eliminação renal relevante; dose única diária com refeição e ajustes conforme CrCl.
- Dabigatrana: alta dependência renal; maior risco de acumulação em DRC.
- Edoxabana: eliminação renal significativa; ajuste com base em CrCl e peso.
Na prática, estime o clearance de creatinina (CrCl) pelo método de Cockcroft‑Gault sempre que possível, pois muitas diretrizes baseiam-se nesse parâmetro para ajustes de DOAC. Considere também histórico clínico (insuficiência cardíaca, hepatopatia, diuréticos) que pode alterar a função renal de forma aguda.
Ajuste de dose por DOAC na doença renal crônica (DRC)
As recomendações abaixo são orientações gerais e devem ser confirmadas nas diretrizes locais e com especialistas quando houver dúvida.
- Apixaban
- Dose padrão para FA não valvular: 5 mg duas vezes ao dia.
- Reduzir para 2,5 mg duas vezes ao dia se ≥2 dos critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1,5 mg/dL. Em DRC avançada ou diálise, decidir com nefrologia/hematologia.
- Rivaroxaban
- Dose usual para FA/VTE: 20 mg/dia com refeição.
- CrCl 15–50 mL/min: considerar 15 mg/dia; CrCl <15 mL/min: uso não recomendado sem avaliação especializada.
- Para tratamento de VTE: fase inicial 15 mg duas vezes ao dia por 21 dias, seguido de manutenção, com ajuste conforme função renal.
- Dabigatrana
- Dose padrão para FA: 150 mg duas vezes ao dia (quando indicado).
- CrCl 30–50 mL/min: avaliar redução ou cautela; CrCl 15–30 mL/min: considerar 75 mg duas vezes ao dia conforme bula e indicação; CrCl <15 mL/min ou diálise: evitar ou discutir com especialista.
- Edoxabana
- Dose padrão: 60 mg/dia.
- Reduzir para 30 mg/dia se CrCl 15–50 mL/min, peso ≤60 kg ou uso concomitante de inibidores potentes de P‑gp.
- CrCl <15 mL/min: uso geralmente não recomendado sem avaliação específica.
Em estágios avançados de DRC (estágios 4–5) e em pacientes em diálise, a escolha entre DOACs, varfarina ou heparinas de baixo peso molecular deve ser individualizada com nefrologia e hematologia.
Interações farmacológicas e comorbidades
Em DRC, a tolerância a interações pode ser menor. Principais pontos:
- Inibidores/indutores de P‑gp e CYP3A4: aumentam ou reduzem exposição a apixaban, rivaroxaban e edoxabana. Exemplos: itraconazol, verapamil, diltiazem, dronedarona, ritonavir, claritromicina — revisar e ajustar quando necessário.
- AINEs e antiagregantes: aumentam risco de sangramento; evitar AINEs em uso crônico quando possível e avaliar necessidade de antiagregantes concomitantes.
- Medicamentos que alteram a função renal: diuréticos, alguns antimicrobianos e agentes nefrotóxicos podem precipitar piora da função renal e requerer revisão da dose do DOAC.
Trabalhar com a equipe multiprofissional e revisar a medicação regularmente é essencial. A gestão da hipertensão e metas terapêuticas é parte integrante do controle de risco cardiovascular em pacientes com DRC (gestão da hipertensão e metas terapêuticas), assim como a educação do paciente acerca da terapia (educação terapêutica e adesão).
Monitorização, ajuste e vigilância clínica
Embora os DOACs não exijam monitorização rotineira de níveis, na DRC a vigilância é crucial:
- Estime CrCl por Cockcroft‑Gault e repita sempre que houver mudança clínica ou introdução de fármaco que afete a função renal.
- Monitore sinais e sintomas de sangramento e realize avaliação laboratorial quando indicado (hemoglobina, contagem plaquetária, função renal).
- Em situações especiais (sangramento, urgência cirúrgica, suspeita de acumulação), testes específicos — p.ex., anti‑factor Xa calibrado ou testes de dabigatrana — podem ser usados em centros com disponibilidade e interpretação especializada.
- Revise adesão e simplifique esquemas quando possível (ex.: preferir dose única diária quando clinicamente apropriado para melhorar adesão).
A integração da avaliação cardiovascular e renal ajuda a equilibrar risco trombótico e hemorrágico (avaliação e manejo cardiovascular).
Quando encaminhar para especialista (nefrologia, hematologia ou farmacologia clínica)
- CrCl <15 mL/min ou paciente em diálise com necessidade de anticoagulação.
- História de sangramento maior ou sangramentos recorrentes durante anticoagulação.
- Interações medicamentosas complexas que afetam P‑gp/CYP3A4 ou múltiplas comorbidades.
- Dúvidas sobre falha terapêutica (tromboembolismo recorrente) ou necessidade de transição entre anticoagulantes.
Ajuste de anticoagulantes diretos: recomendações finais
Recomendações práticas para o consultório:
- Calcular CrCl por Cockcroft‑Gault sempre que possível e repetir após alterações clínicas significativas.
- Selecionar o DOAC e ajustar a dose com base em função renal, peso, idade e interações medicamentosas; documentar a justificativa clínica.
- Evitar AINEs crônicos e revisar a necessidade de antiagregantes concomitantes para reduzir risco hemorrágico.
- Educar o paciente sobre sinais de sangramento, adesão e quando procurar atendimento; utilizar materiais de educação terapêutica (educação terapêutica e adesão).
- Em casos complexos, discutir com nefrologia, hematologia ou farmacologia clínica e seguir diretrizes atualizadas (ESC/AHA/NICE locais) antes de mudanças significativas.
O ajuste de DOACs em pacientes com insuficiência renal exige julgamento clínico integrado, comunicação entre equipes e acompanhamento atento. Atualize-se continuamente e envolva especialistas quando indicado para garantir segurança e eficácia da anticoagulação.
