Antivirais orais para influenza e COVID-19 na atenção primária: indicação, janela terapêutica e manejo ambulatorial

Na atenção primária, o manejo de infecções respiratórias por influenza e COVID-19 inclui a indicação criteriosa de antivirais orais, avaliação da janela terapêutica, verificação de interações medicamentosas e monitoramento ambulatorial. Opções como oseltamivir e baloxavir para influenza, além de nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) e molnupiravir para COVID-19, exigem decisão rápida e embasada para reduzir hospitalizações e desfechos graves, especialmente em pacientes com comorbidades, idade avançada ou imunossupressão.

Antivirais orais: panorama atual na atenção primária

Os antivirais orais diferem por mecanismo de ação, janela terapêutica e perfil de segurança. Oseltamivir é amplamente utilizado na APS para influenza, com dose usual de 75 mg via oral duas vezes ao dia por 5 dias em adultos, ajustada conforme função renal. Baloxavir marboxil é dose única e pode ser útil em contextos específicos. Para COVID-19, Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) demonstrou redução de hospitalização quando iniciado até 5 dias após o início de sintomas; molnupiravir é alternativa quando Paxlovid é contraindicado ou indisponível. As principais preocupações na APS são a identificação de beneficiários, ajuste por função renal/hepática e a gestão de interações medicamentosas, sobretudo com ritonavir.

Indicações na atenção primária: quem se beneficia

A prescrição deve ponderar o benefício provável e os riscos. Em influenza, priorize idosos, gestantes, crianças com comorbidades, pacientes com doenças pulmonares ou cardiovasculares e imunossuprimidos — idealmente iniciando até 48 horas do início dos sintomas. Em COVID-19, priorize indivíduos com alto risco de progressão (idade avançada, diabetes, doença cardíaca, doença pulmonar crônica, imunossupressão e obesidade severa), considerando início de Paxlovid ou molnupiravir dentro de 5 dias do início dos sintomas.

• Identifique risco de hospitalização e necessidade de tratamento antiviral precoce.
• Revise a lista de medicamentos: Paxlovid tem interações relevantes com anticoagulantes, estatinas, imunossupressores e outros — a checagem de interações medicamentosas é obrigatória.
• Considere função renal e hepática para ajuste de dose ou escolha do agente.
• Avalie adesão e possibilidade de acompanhamento (telemedicina) para garantir uso correto por 5 dias.

Janela terapêutica para antivirais orais

A janela terapêutica é determinante para eficácia. Para influenza, o benefício máximo ocorre quando o tratamento começa em até 48 horas do início dos sintomas; em pacientes de risco elevado, pode-se considerar tratamento mesmo além de 48 horas em situações clínicas justificadas. Para COVID-19, Paxlovid e molnupiravir são indicados preferencialmente até 5 dias do início dos sintomas. Em casos de atraso diagnóstico ou dificuldades de acesso, a decisão deve basear‑se na avaliação clínica e nas diretrizes locais.

Na prática, oriente o paciente sobre a importância do tempo de início, da realização de testes rápidos quando disponíveis e do acesso ágil aos antivirais.

Integração de testes rápidos (RT‑PCR/antígeno) com a prescrição

Testes rápidos são ferramentas importantes para guiar a decisão terapêutica. Testes de antígeno fornecem resultado imediato e podem justificar início de antiviral quando positivos e dentro da janela terapêutica. RT‑PCR tem maior sensibilidade e continua sendo referência, especialmente em casos atípicos ou em períodos muito precoces da infecção.

• Use teste de antígeno para decisões rápidas em pacientes sintomáticos dentro da janela terapêutica.
• Se o RT‑PCR estiver indisponível ou demorar, não atrase tratamento em pacientes de alto risco com alta probabilidade clínica.
• Implemente fluxos que permitam prescrição baseada em critérios clínicos e verificação imediata de interações antes de iniciar Paxlovid.

Para apoio operacional e acompanhamento remoto, incorpore recursos como a telemedicina na prática clínica, integrando orientações de adesão e monitoramento à distância (telemedicina na prática clínica). Além disso, mantenha diálogo sobre vacinação como medida preventiva em adultos com comorbidades (imunização de adultos com doenças crônicas / vacinação de adultos com doenças crônicas).

Manejo ambulatorial: seleção, monitoramento e segurança

Escolha entre antivirais orais

• Influenza: oseltamivir é frequentemente primeira escolha na APS; baloxavir é opção de dose única em situações específicas.
• COVID-19: Paxlovid é preferível quando não há contraindicações ou interações inaceitáveis; molnupiravir é alternativa quando Paxlovid não é possível.

Monitoramento clínico e segurança

• Realize acompanhamento em 24–72 horas para avaliar resposta e detectar efeitos adversos.
• Verifique interações medicamentosas antes de iniciar Paxlovid; utilize bases de checagem reconhecidas.
• Informe sobre efeitos adversos comuns: náusea, diarreia, alteração do paladar, e sinais de alerta que exigem retorno imediato.
• Em gravidez, lactação, insuficiência renal ou hepática, e em pediatria, consulte diretrizes específicas antes da prescrição.

O uso de telemedicina na prática clínica facilita o acompanhamento ambulatorial, a educação do paciente e a detecção precoce de complicações (telemedicina na prática clínica).

Considerações práticas para populações especiais

• Gravidez e puerpério: avaliar riscos e benefícios individualmente e consultar diretrizes atualizadas.
• Imunossupressão: maior benefício potencial, porém maior vigilância de interações e resposta terapêutica.
• Função renal/hepática prejudicada: confirmar estágio e ajustar dose conforme orientações do fabricante e protocolos locais.
• Polifarmácia: checar interações medicamentosas, especialmente com ritonavir, e considerar alternativas quando necessário.
• Pediatria: seguir diretrizes pediátricas por idade e peso antes de prescrever.

Antivirais orais na atenção primária — recomendações práticas

Para o clínico de APS, priorize: avaliação rápida de elegibilidade (tempo desde o início dos sintomas e fatores de risco), revisão completa de medicamentos para evitar interações medicamentosas, ajuste por função renal/hepática, e plano de acompanhamento próximo com telemedicina ou consulta presencial. Implante fluxos ágeis que integrem testes rápidos, checagem de interações e prescrição quando indicada para reduzir hospitalizações e otimizar a experiência do paciente.

Ferramentas úteis incluem checklists de decisão clínica, modelos de prescrição com validação de interações e protocolos de encaminhamento rápido. Mantenha atualização contínua por meio de diretrizes nacionais/internacionais e educação médica continuada.

Com diagnóstico e tratamento oportunos, a atenção primária pode reduzir desfechos graves de influenza e COVID-19, aliviando a demanda sobre os serviços hospitalares e promovendo cuidado seguro e centrado no paciente.