Os enterobacterales resistentes a carbapenêmicos (CRE) são bactérias do grupo Enterobacterales que desenvolveram resistência aos antibióticos carbapenêmicos, geralmente por produção de carbapenemases (por exemplo, KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48), perda de porinas ou aumento de bombas de efluxo. Este quadro tem grande impacto clínico e epidemiológico: exige vigilância ativa, identificação laboratorial precisa (antibiograma e testes moleculares) e medidas de controle para reduzir transmissão e mortalidade.
CRE: mecanismos de resistência e resistência antimicrobiana
A resistência antimicrobiana em CRE decorre sobretudo da presença de genes de carbapenemase, que inativam os carbapenêmicos, mas também pode resultar de alterações na permeabilidade da membrana e de bombas de efluxo. Conhecer o mecanismo (por exemplo, KPC versus MBL como NDM) orienta opções terapêuticas como ceftazidima–avibactam, meropenem–vaborbactam ou cefiderocol, e influencia a política local de antimicrobial stewardship (gestão de antimicrobianos).
Definição e diferenciação entre colonização e infecção
- Colonização: isolamento de CRE em pele, mucosas ou fezes sem sinais clínicos de infecção. Importa pela risco de transmissão e por possível evolução para infecção em pacientes fragilizados.
- Infecção: invasão tecidual com sinais clínicos e laboratoriais (febre, leucocitose, sinais locais, alterações hemodinâmicas) e cultura positiva compatível com foco (urinário, respiratório, intra-abdominal, sanguíneo).
A decisão terapêutica deve correlacionar isolamento, quadro clínico e resultados do antibiograma; pacientes colonizados não recebem antibiótico apenas pela presença de CRE.
Diagnóstico e vigilância
Detecção microbiológica
O diagnóstico laboratorial combina métodos fenotípicos e moleculares: testes de susceptibilidade (MICs), testes fenotípicos como Carba NP ou meios cromogênicos, e sistemas automatizados. O antibiograma orienta a escolha terapêutica e o ajuste por função renal.
Testes moleculares e categorização de carbapenemases
Testes moleculares detectam genes específicos (KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48) e ajudam a definir a melhor estratégia terapêutica e a necessidade de medidas de contenção imediatas. A vigilância epidemiológica local é essencial para protocolos de triagem e isolamento.
Para interpretar resultados laboratoriais e aplicar ao manejo clínico, veja conteúdos sobre antibiograma: interpretação de resultados e sobre prescrição segura de antibióticos.
Riscos, impacto clínico e custos
Infecções por CRE associam-se a maior mortalidade, internações mais longas e custos elevados. Fatores de risco incluem dispositivos invasivos (cateteres, sondas), imunossupressão, comorbidades, exposições prévias a antibióticos de amplo espectro e internação em UTI. A prevenção passa por gestão de antimicrobianos, vigilância e práticas rigorosas de controle de infecção.
Prevenção e controle de infecção
- Higiene das mãos com álcool em gel ou lavagem adequada entre atendimentos.
- Precauções de contato (luvas, avental) e isolamento de pacientes com CRE conhecido ou suspeito.
- Limpeza ambiental com desinfetantes eficazes em superfícies de alto contato.
- Triagem e vigilância em pacientes de alto risco (UTI, unidades cirúrgicas, transplante).
- Gestão de antimicrobianos para reduzir pressões seletivas e uso desnecessário de carbapenêmicos.
Educação contínua da equipe e protocolos locais alinhados com diretrizes nacionais são fundamentais. Recursos práticos sobre prescrição e manejo ambulatorial podem ser consultados em prescrição segura de antibióticos e manejo de infecções respiratórias agudas na prática APS.
Manejo terapêutico: opções e considerações práticas
Abordagem baseada no gene de carbapenemase
A seleção antimicrobiana depende do tipo de carbapenemase e da susceptibilidade individual (MIC). Exemplos práticos:
- KPC: ceftazidima–avibactam, meropenem–vaborbactam e imipenem–relebactam são opções com boa atividade quando suportadas pelo antibiograma.
- MBL (NDM, VIM, IMP): opções limitadas; cefiderocol e combinações dirigidas podem ser consideradas conforme suscetibilidade e disponibilidade.
- OXA-48: resposta variável; escolha terapêutica guiada pelo antibiograma e acompanhamento clínico.
Decisões devem incluir equipe de doenças infecciosas, farmácia clínica e uso do antibiograma local para otimizar terapêutica e reduzir risco de falha. Para suporte prático, consulte antibiograma: interpretação de resultados.
Considerações clínicas
- A duração do tratamento, necessidade de associação e desescalonamento dependem da gravidade, sítio de infecção e resposta clínica.
- Pacientes colonizados sem sinais de infecção não devem receber antibiótico apenas pela colonização; foco em isolamento e monitorização.
- Ajustes de dose por insuficiência renal e revisão de interações medicamentosas são essenciais.
Implicações para pacientes e equipes de saúde
Pacientes devem entender a diferença entre colonização e infecção, seguir orientações de isolamento quando indicadas e manter retorno programado após alta. Profissionais precisam de comunicação clara com familiares, atualização contínua em normas de prevenção e integração entre equipes para continuidade do cuidado. Materiais de suporte incluem educação terapêutica na prática clínica e comunicação clínica para adesão.
Resumo prático: ações imediatas
Para profissionais de saúde:
- Implementar triagem de pacientes de risco e isolamento precoce na suspeita de CRE.
- Usar resultados de testes moleculares e antibiograma para guiar terapêutica e desescalonamento.
- Fortalecer programas de gestão de antimicrobianos para reduzir pressão seletiva.
Para pacientes e familiares:
- Seguir orientações sobre higiene e precauções de contato durante internação.
- Comunicar-se com a equipe sobre sinais de infecção e plano terapêutico ao receber alta.
CRE constitui um desafio que exige diagnóstico preciso, medidas de controle rigorosas, terapias dirigidas e comunicação efetiva entre equipe e paciente para reduzir morbidade e transmissão.
