Dislipidemia: estratégias atuais para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares
A dislipidemia, definida por alterações nos níveis de lipídios sanguíneos, é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV). O objetivo clínico é reduzir eventos isquêmicos (infarto do miocárdio, AVC) individualizando metas por meio de estratificação de risco, terapias farmacológicas e mudanças no estilo de vida.
Dislipidemia: definição e mecanismos relevantes
A dislipidemia inclui elevações de colesterol total, colesterol LDL (colesterol LDL), triglicerídeos e, algumas vezes, redução do HDL. O acúmulo de LDL oxidados na parede arterial favorece a formação de placa aterosclerótica. Entre as causas, destacam-se a hipercolesterolemia familiar (causa genética) e formas secundárias associadas a diabetes, obesidade e hipotireoidismo.
Colesterol LDL, triglicerídeos e HDL
O colesterol LDL é o principal alvo terapêutico pela correlação direta com risco aterosclerótico. Triglicerídeos elevados aumentam o risco residual, especialmente quando associados a baixos níveis de HDL. Em pacientes com hipertrigliceridemia grave, o risco de pancreatite também deve ser considerado.
Estratificação de risco cardiovascular e ferramentas
Estratificar o risco cardiovascular é essencial para definir metas de LDL-C e o nível de intensidade terapêutica. Ferramentas como o escore ASCVD são amplamente usadas, mas podem superestimar risco em idosos. A calculadora PREVENT fornece estimativas de 10 e 30 anos e incorpora fatores adicionais, oferecendo perspectiva mais ampla para planejamento a longo prazo (calculadora PREVENT e discussão prática).
Avaliação clínica: comorbidades que alteram a conduta
Diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica e história familiar de doença aterosclerótica mudam a estratégia terapêutica. A presença de aterosclerose clínica automaticamente coloca o paciente em risco muito alto, exigindo metas LDL-C mais agressivas.
Metas terapêuticas de LDL-C por risco
- Risco muito alto: redução ≥50% e LDL-C <55 mg/dL.
- Risco alto: redução ≥50% e LDL-C <70 mg/dL.
- Risco moderado: LDL-C <100 mg/dL.
- Risco baixo: objetivos menos agressivos, geralmente LDL-C <115 mg/dL.
Tratamento farmacológico: estatinas, ezetimiba e inibidores de PCSK9
As estatinas permanecem como terapia de primeira linha pela robustez de evidências em redução de eventos cardiovasculares. Doses de alta potência, como atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20 mg, são indicadas quando objetivos são ambiciosos. Para pacientes que não atingem metas com estatina, a adição de ezetimiba é comprovada para reduzir mais o LDL-C; informações práticas sobre seleção e doses estão disponíveis (guia prático sobre estatinas e ezetimiba).
Em indivíduos de muito alto risco refratários, os inibidores da PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe) são opção com redução adicional substancial de LDL-C e eventos. Diretrizes recentes e recomendações sobre o papel dos anti-PCSK9 podem ser consultadas para seleção de candidatos (orientação sobre inibidores da PCSK9).
Fibratos e ácidos graxos ômega-3 têm indicação específica: fibratos para elevação isolada de triglicerídeos e redução de risco em certos subgrupos; ômega-3 de prescrição reduz triglicerídeos elevados e pode ser considerado conforme avaliação individual (uso de ômega-3 e fibratos).
Modificações no estilo de vida: base do tratamento
Mudanças comportamentais são fundamentais em toda faixa de risco. Recomendações eficazes incluem adoção de dieta mediterrânea rica em fibras e ácidos graxos mono e poli-insaturados, redução de gorduras saturadas e trans, aumento de ômega-3 via alimentos e/ou formulações prescritas, prática regular de atividade física aeróbica e resistência e cessação do tabagismo. Programas de mudança de estilo de vida têm impacto sobre colesterol LDL, triglicerídeos e HDL (orientações sobre cessação do tabagismo e estilo de vida).
Monitoramento e acompanhamento
O monitoramento lipídico deve ser realizado 4–12 semanas após início ou ajuste da terapia para avaliar resposta e adesão; posteriormente, a periodicidade varia entre 3 e 12 meses conforme estabilidade (diretrizes sobre monitoramento lipídico).
Considerações especiais: idoso, doenças crônicas e risco clínico
Em idosos, avaliar expectativa de vida, fragilidade e potencial de interação medicamentosa antes de intensificar terapia. Em pacientes com múltiplas comorbidades (diabetes, doença renal, hipertensão), a coordenação entre equipes e a individualização das metas são essenciais. Para recomendações específicas em subgrupos ver publicações de sociedades científicas (diretrizes ESC e considerações).
Recomendações práticas sobre dislipidemia e prevenção cardiovascular
Para prática clínica: estratifique o risco (ASCVD/PREVENT), estabeleça metas de LDL-C conforme risco, inicie estatina adequada e avalie necessidade de ezetimiba ou inibidor de PCSK9 se as metas não forem alcançadas. Sempre associe intervenções farmacológicas a dieta mediterrânea, atividade física regular e abordagem dos fatores coexistentes (hipertensão, diabetes, tabagismo). O acompanhamento regular e a adesão do paciente são determinantes na redução de eventos cardiovasculares.
Se necessário, discuta casos complexos em equipe multidisciplinar e use ferramentas de estratificação para orientar decisões de tratamento intensivo. A prática baseada em evidências e a comunicação clara com o paciente melhoram adesão e resultados clínicos.
