O que é doença arterial periférica na atenção primária: rastreio, diagnóstico (índice tornozelo-braquial) e manejo

Nota aos leitores: este texto é voltado principalmente para profissionais de saúde da atenção primária, mas também traz informações práticas úteis para pacientes com fatores de risco para doença arterial periférica (DAP). O objetivo é oferecer definição prática, estratégias de rastreio, diagnóstico e manejo que possam ser aplicadas no consultório, além de critérios de encaminhamento.

O que é doença arterial periférica (DAP)? definição e contexto clínico

A doença arterial periférica (DAP) é expressão da aterosclerose que causa estreitamento das artérias dos membros inferiores, reduzindo o fluxo sanguíneo e levando, em fases iniciais, à claudicação intermitente (dor ao caminhar). Em estágios avançados surgem dor em repouso, úlceras e risco de gangrena. A DAP está fortemente associada a tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemia e idade avançada. Na atenção primária, a DAP é um marcador de alto risco cardiovascular; por isso, o manejo inclui tanto o controle dos sintomas quanto a redução do risco de eventos isquêmicos sistêmicos.

Quando rastrear DAP na atenção primária

O rastreio deve ser ativo em indivíduos com fatores de risco ou sintomas sugestivos. Recomendações práticas:

• Avaliar regularmente pacientes com diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo ou doença arterial coronariana/cerebrovascular prévia.
• Investigar queixas de dor nas pernas ao caminhar ou presença de feridas nos membros inferiores.
• Realizar exame físico com palpação de pulsos distais e avaliação de perfusão e temperatura cutânea.

O índice tornozelo-braquial (ITB) é a ferramenta mais acessível e sensível para rastreio na atenção primária e deve ser usada quando disponível.

Diagnóstico: como realizar o índice tornozelo-braquial (ITB)

O ITB é a razão entre a pressão sistólica medida nos tornozelos (artérias tibiais posteriores ou pediosa) e a pressão braquial. Interpretação prática:

• ITB < 0,90: sugestivo de DAP.
• ITB entre 0,91 e 1,30: geralmente normal.
• ITB > 1,30: sugere artérias não compressíveis (calcificação da média), comum em pacientes com diabetes ou doença renal crônica; nesses casos, considerar testes adicionais.

Procedimento prático: deitar o paciente, medir a pressão braquial em ambos os braços e a pressão no tornozelo com Doppler portátil nas artérias tibial posterior e pediosa; calcular o ITB por extremidade. Registrar no prontuário o valor do ITB por lado, hora da medição e condição do paciente (em repouso ou pós-exercício). Em caso de discrepância clínica, complementar com doppler duplex ou angiografia por ressonância/TC conforme disponibilidade.

Manejo da DAP na atenção primária: controle de fatores de risco, estatinas e antiplaquetários

O manejo é multifatorial e deve ser iniciado na APS, com metas individualizadas:

• Mudanças no estilo de vida: cessação do tabagismo, dieta saudável, controle de peso e programa de exercício regular (caminhada progressiva ou reabilitação supervisionada).
• Controle clínico: otimizar controle da pressão arterial, glicemia em diabéticos e lipídios.
• Farmacoterapia: antiplaquetários (AAS/AAS — ácido acetilsalicílico — ou clopidogrel quando indicado), estatinas de alta intensidade para redução de risco cardiovascular e, para claudicação sintomática, considerar cilostazol quando não houver contraindicações.
• Reabilitação e exercício: programas estruturados de caminhada supervisionada melhoram distância de claudicação e qualidade de vida.
• Encaminhamento: encaminhar para cirurgia vascular ou intervenção endovascular se ITB persistente < 0,90, isquemia crítica, úlceras não cicatrizantes ou suspeita de comprometimento ameaçador do membro.

Medicações-chave no manejo da DAP

Na atenção primária, as escolhas farmacológicas devem considerar comorbidades e riscos:

• Antiplaquetários: AAS (ácido acetilsalicílico) quando não contraindicado; clopidogrel como alternativa ou em casos específicos. A terapia antiplaquetária dupla não é rotina sem indicação clara.
• Estatinas: preferir estatina de alta intensidade em pacientes com DAP estabelecida para reduzir eventos cardiovasculares.
• Cilostazol: pode ser usado para melhorar a claudicação intermitente em pacientes sem contraindicação cardíaca.
• Outras drogas vasodilatadoras ou anticoagulantes só em situações e indicações específicas, conforme diretrizes locais.

Quando encaminhar para avaliação vascular

Encaminhar rapidamente em situações que incluem:

• Claudicação progressiva ou dor em repouso sugestiva de isquemia crítica.
• ITB persistentemente < 0,90 confirmado.
• Úlceras ou feridas em membro inferior que não cicatrizam ou apresentam sinais de infecção.
• História de revascularização que exige acompanhamento ou suspeita de reestenose/comprometimento.

O encaminhamento deve ser articulado com a equipe vascular disponível localmente; em casos limítrofes, a avaliação multidisciplinar (cardiologia, endocrinologia, fisioterapia, nutrição) otimiza os resultados.

Comunicação com o paciente e adesão ao tratamento

Comunicação clara e empática favorece adesão. Estratégias práticas:

• Explicar o risco cardiovascular agregado e estabelecer metas alcançáveis de curto prazo.
• Orientar sobre programas de exercícios e fornecer metas semanais de caminhada.
• Discutir benefícios e riscos das medicações, com plano de monitorização (lipídios, glicemia, função renal/hepática).
• Indicar recursos de suporte e monitoramento, por exemplo o acompanhamento da pressão arterial em casa conforme orientado neste conteúdo.

Links internos úteis (manter para contexto clínico)

Para integrar o cuidado cardiovascular, manter referências internas já publicadas no blog: detecção de fibrilação atrial, monitoramento da pressão arterial em idosos, rastreamento colorretal, prevenção de quedas em idosos e dor neuropática em diabetes.

Ações práticas para o dia a dia da atenção primária

• Implementar rotina de rastreio com ITB em pacientes com fatores de risco ou sintomas sugestivos, registrando valores no prontuário.
• Iniciar ou ajustar tratamento com antiplaquetário e estatinas conforme diretrizes, com monitoramento regular.
• Encaminhar pacientes com ITB baixo persistente, isquemia crítica ou úlceras não cicatrizantes para avaliação vascular.
• Estimular atividades físicas regulares e programas de reabilitação adaptados às limitações do paciente.
• Desenvolver plano de educação para o paciente sobre parâmetros de risco e metas terapêuticas.

Termos-chave rápidos

• Índice tornozelo-braquial (ITB): ferramenta diagnóstica inicial para DAP na APS.
• Claudicação: sintoma típico relacionado ao esforço.
• Doppler duplex: exame complementar quando necessário.
• Reabilitação e exercícios supervisionados: melhoram capacidade funcional.