Esclerose múltipla: diagnóstico e manejo na prática clínica

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central responsável por déficits neurológicos variados ao longo do tempo. O objetivo deste texto é apresentar, em linguagem acessível e tecnicamente rigorosa, os principais critérios diagnósticos, o papel da ressonância magnética e do líquor, as opções terapêuticas atuais e orientações práticas para acompanhamento ambulatorial.

Diagnóstico: critérios clínicos, ressonância magnética e líquor

O diagnóstico da EM baseia-se na demonstração de disseminação no tempo e no espaço de lesões neurológicas. Além da anamnese e do exame neurológico detalhado, a ressonância magnética é a ferramenta central para confirmar suspeita clínica, localizar lesões periventriculares, cortical/justacortical, infratentoriais e na medula espinhal. Sequências T2 e FLAIR evidenciam a carga lesional; T1 com gadolínio identifica áreas de atividade inflamatória.

Ressonância magnética

Uma RM com protocolo para EM deve incluir cortes axiais FLAIR, T2 e T1 pré e pós-contraste, além de imagem da medula espinhal quando indicado. Técnicas avançadas, como difusão (DTI) e imagens quantitativas, podem acrescentar informações prognósticas e sobre integridade da substância branca. Para orientação prática sobre indicação e acompanhamento por imagem, recomenda-se alinhamento com guias nacionais e sociedades científicas internacionais, como a ECTRIMS (ECTRIMS) e revisões em periódicos de referência (Lancet Neurology).

Líquor e marcadores imunológicos

A análise do líquor é útil quando a RM é inconclusiva ou para confirmar atividade inflamatória: a presença de bandas oligoclonais de IgG ou índices de cadeias leves livres pode suportar o diagnóstico. Esses achados complementam os critérios clínicos e de imagem e ajudam no raciocínio diferencial com outras doenças inflamatórias e infecciosas do SNC.

Quadro clínico e diagnóstico diferencial

Os sintomas iniciais mais comuns incluem neurite óptica (déficit visual e dor à movimentação ocular), paresias, alterações sensoriais, ataxia, fadiga e espasticidade. É fundamental considerar diagnósticos diferenciais — como doenças vasculares, neurossífilis, neuromielite óptica e doenças inflamatórias sistêmicas — para evitar diagnósticos errados e atrasos terapêuticos.

Terapias modificadoras da doença (TMDs) e manejo agudo

As terapias modificadoras da doença visam reduzir recaídas, atividade inflamatória e retardar progressão da incapacidade. Entre as opções de primeira linha estão interferons beta, acetato de glatirâmer e teriflunomida; de segunda linha, fumarato de dimetila e fingolimode; e de terceira linha, agentes com maior potência imunomoduladora como natalizumabe ou terapias de depleção linfoide. A escolha deve ser individualizada com base em atividade clínica, achados de RM, perfil de segurança, comorbidades e preferência do paciente.

Para episódios agudos com déficits funcionais importantes, corticosteroides em pulsos (metilprednisolona IV) continuam sendo o tratamento de eleição; plasmapherese é opção quando há pouca resposta.

Monitorização e reavaliação terapêutica

O seguimento inclui avaliação clínica periódica, RM de controle e monitorização de efeitos adversos relacionados às TMDs (hematológicos, hepáticos, infecções oportunistas). Critérios de falha terapêutica incluem recorrência de surtos e/ou nova atividade lesional na RM, orientando troca ou intensificação do tratamento.

Reabilitação, sintomas persistentes e qualidade de vida

Intervenções de reabilitação neurológica e fisioterapia são essenciais para reduzir incapacidade, melhorar marcha, tratar espasticidade e fadiga. Programas integrados com terapia ocupacional e suporte psicológico otimizam adesão e funcionalidade. Para abordagem cognitiva e declínio, o rastreio precoce e encaminhamento a serviços especializados é recomendado; veja orientações sobre rastreamento cognitivo em atenção primária em recursos internos relacionados (rastreio de declínio cognitivo).

Recursos do próprio serviço de saúde do blog podem complementar o manejo multidisciplinar: integração com programas de reabilitação neurológica, e considerações sobre doenças menos comuns no diagnóstico diferencial (doenças raras na prática clínica).

Pontos práticos para o consultório

• Investigar neurite óptica e sintomas sensoriais com RM de encéfalo e, se indicado, medula espinhal.
• Solicitar líquor para bandas oligoclonais quando houver dúvida diagnóstica.
• Iniciar TMDs precocemente em formas remitentes-recorrentes, após decisão compartilhada com o paciente.
• Monitorar com RM de seguimento e avaliações clínicas regulares; ajustar tratamento se houver atividade persistente.
• Incluir reabilitação, fisioterapia e suporte psicológico no plano de cuidado para melhorar qualidade de vida.

Para informações práticas sobre condutas e educação ao paciente, consulte também recursos internacionais confiáveis, como a National Multiple Sclerosis Society (National MS Society) e publicações de revisão em periódicos de referência (Lancet Neurology), além das recomendações e eventos científicos da ECTRIMS (ECTRIMS).

Este texto apresenta orientações gerais; decisões terapêuticas específicas devem considerar contexto clínico, diretrizes vigentes e discussão com equipe multidisciplinar e com o paciente.