GINA 2025 — Atualizações para Médicos: Diagnóstico, Estadiamento e Tratamento

Versão prática das atualizações GINA 2025 com foco em aplicabilidade clínica: mudanças no diagnóstico, estadiamento por fenótipo/endotipo, abordagem inicial e escalonamento terapêutico, prevenção de exacerbações, papel de biológicos e recomendações para seguimento.

1. Introdução

2. Principais mudanças da GINA 2025 (visão geral)

3. Diagnóstico e avaliação inicial

4. Manejo farmacológico — esquema prático atualizado

5. Exacerbações agudas — triagem, tratamento e critérios de alta

6. Biológicos: indicações, seleção e monitorização

7. Prevenção, educação e plano de ação para pacientes

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Contexto rápido: a GINA 2025 enfatiza personalização por fenótipo/endotipo, prevenção de exacerbações, otimização do uso de corticoide inalatório em baixa dose combinado com broncodilatador de ação rápida quando indicado, e critérios mais claros para uso de biológicos.

A seguir, segue um resumo do que foi atualizado e como aplicar na sua rotina diária.

• Reforço da abordagem baseada em risco de exacerbação e fenótipo (T2 vs não‑T2) como eixo para escolha terapêutica.
• Maior ênfase no uso de ICS‑formoterol em terapia de resgate para muitos perfis de doença, evitando SABA isolado quando possível.
• Critérios de escalonamento e desescalonamento com marcos temporais e métricas de resposta (controle sintomático + evitamento de exacerbações).
• Indicações de biológicos refinadas por biomarcadores (FeNO, eosinófilos) e histórico de exacerbações.

Passo a passo (ambulatório)

• Confirme sintomas típicos (sibilância, dispneia variável, tosse noturna) e variabilidade.
• Realize espirometria com broncodilatador sempre que possível; se normal e suspeita alta, considerar prova de broncoprovocação ou teste de variabilidade do pico de fluxo.
• Colete história de alergias, tabagismo, condições comórbidas (RGE, rinosinusite, obesidade, DPOC sobreposta).
• Avalie biomarcadores quando disponíveis: eosinófilos sanguíneos (valor absoluto), FeNO. Use-os para estratificar provável fenótipo T2.
• Documente gravidade inicial e risco de exacerbação (nº de exacerbações no último ano, hospitalizações, TCAs prévias).

4) Estadiamento por fenótipo e implicações terapêuticas
Resumo de fenótipos práticos

• Fenótipo T2 (eosinofílico/atópico): maior probabilidade de resposta a ICS, redução de exacerbações com ICS/biológicos direcionados.
• Fenótipo não‑T2 (neutrofílico, obesidade‑associado): resposta limitada a ICS; enfoque em controle de comorbidades e reabilitação pulmonar.

Implicações

• Priorizar ICS em pacientes com evidência de inflamação T2; considerar terapia alternativa quando T2 negativo e controle inadequado.
• Utilizar biomarcadores como auxílio para seleção de biológicos (FeNO alto / eosinófilos ≥ limiares definidos pela diretriz).

Princípios gerais

• Evitar SABA isolado como estratégia de resgate sempre que possível; preferir ICS‑formoterol como terapia de alívio em muitos pacientes.
• Escalonamento por passo (simplificado):
  • Passo 1 (sintomas intermitentes, baixo risco): considerar ICS‑formoterol PRN ou ICS em baixa dose pautada conforme risco.
  • Passo 2 (sintomas persistentes leves): ICS em baixa dose diário ± formoterol conforme disponibilidade e perfil.
  • Passo 3 (moderado): ICS em dose média + LABA; considerar adesão e técnica de inalação.
  • Passo 4 (grave): ICS em dose alta + LABA ± LAMA; avaliar encaminhamento para especialista.
  • Passo 5 (grave, exacerbador ou biomarcadores T2 elevados): considerar biológico adequado, reavaliação de comorbidades, e plano multidisciplinar.

Notas práticas

• Sempre revisar técnica inalatória e adesão antes de intensificar terapia.
• Reavaliar benefício em 4–12 semanas após mudança (sintomas, função pulmonar, exacerbações).

Triagem rápida (ABCDE respiratório)

• Avaliar esforço respiratório, saturação, frequência respiratória, uso de musculatura acessória e estado mental.
• Classificar: leve/moderada/severa/vida‑ameaçadora.

Tratamento inicial (ambulatorial/hospitalar)

• Leve a moderada: broncodilatador SABA nebulizado ou inalado; considerar a curto prazo prednisolona oral (dose e duração conforme diretriz) se falta de controle. Revisar adesão e técnica.
• Severa/ameaçadora: O2 para saturação alvo 93–95% (ajustar conforme comorbidades), SABA nebulizado repetido, corticoterapia sistêmica imediata, considerar suporte ventilatório e admissão.
• Critérios de alta infantil/adulto: estabilidade clínica, saturação adequada sem O2 suplementar, capacidade de usar inaladores/terapêutica, plano de ação e retorno em ≤48–72 h.

Indicações clínicas rápidas

• Pacientes com asma grave não controlada em passo 4–5 com exacerbações recorrentes apesar de otimização terapêutica.
• Seleção guiada por biomarcadores:
  • Anti‑IgE: indicado em atopia documentada e IgE compatível com faixa terapêutica.
  • Anti‑IL‑5/IL‑5R: pacientes com eosinofilia periférica elevada e exacerbações.
  • Anti‑IL‑4Rα (dupilumabe): benefício em fenótipo T2 e com comorbidades (polipose nasal).
• Monitorização: resposta clínica (redução de exacerbações), função pulmonar, efeitos adversos. Reavaliar eficácia após 4–6 meses; considerar descontinuação se sem benefício claro.

Itens essenciais do plano de ação escrito

• Reconhecimento precoce de sinais de piora.
• Medicações de resgate e quando usá‑las (com doses).
• Critérios para procurar emergência.
• Contatos para atendimento e revisão programada.
• Revisão de fatores desencadeantes e vacinação (influenza, pneumococo quando indicado).

Educação e adesão

• Treinar técnica inalatória, revisar dispositivos e prescrever espaçador se necessário.
• Avaliar barreiras socioeconômicas e aderência farmacológica.