Hipercolesterolemia familiar: definição rápida e importância clínica
A hipercolesterolemia familiar (FH) é uma condición genética relativamente comum (prevalência aproximada de 1:250) caracterizada por níveis elevados de LDL-colesterol desde o nascimento. Pacientes com FH apresentam risco aumentado de doença arterial coronariana precoce e aterosclerose acelerada. Na atenção primária, a prioridade é identificar casos suspeitos, iniciar redução agressiva do LDL-colesterol e ativar o rastreio familiar em cascata para detectar parentes em risco.
Identificação e rastreio na prática clínica
Quando suspeitar de hipercolesterolemia familiar
Suspeite de FH quando houver: LDL-colesterol persistentemente elevado (por exemplo, ≥190 mg/dL em adultos), história familiar de hipercolesterolemia ou eventos cardiovasculares precoces (homens <55 anos, mulheres <65 anos), presença de xantomas ou arco corneano precoce. Em adolescentes, LDL ≥160 mg/dL com histórico familiar sugestivo também indica investigação.
Estratégias práticas de rastreio
Adote ações simples no consultório: revisar lipidogramas rotineiros, incluir perguntas sobre histórico familiar no anamnese padrão e usar checklists eletrônicos que gerem alertas para avaliação adicional. Quando um caso é identificado, inicie o rastreio familiar em cascata, testando parentes de primeiro grau para LDL-colesterol e oferecendo avaliação clínica ou teste genético conforme disponibilidade.
Teste genético: indicações e interpretação
Quando solicitar teste genético
Peça teste genético quando a confirmação influenciar manejo (por exemplo, planejar uso de terapias de alto custo ou confirmar indicação de rastreio familiar amplo) ou quando o diagnóstico clínico for incerto. Em muitos contextos, o tratamento pode ser iniciado com base no quadro clínico e níveis de LDL-colesterol sem esperar pelo resultado genético.
Interpretação e aconselhamento
Resultados podem ser patogênicos, benignos ou variantes de significado incerto. Sempre que possível ofereça aconselhamento genético para discutir implicações familiares, privacidade e decisões reprodutivas. Lembre-se de que o teste facilita o rastreio em cascata e orienta familiares sobre necessidade de tratamento precoce.
Tratamento escalonado e opções terapêuticas
Objetivo terapêutico
Na FH, o objetivo é reduzir o LDL-colesterol ao menor nível possível, compatível com diretrizes e risco individual: geralmente LDL <100 mg/dL para a maioria; metas mais rígidas (por exemplo, <70 mg/dL) para quem tem doença aterosclerótica estabelecida. A meta deve guiar a intensificação terapêutica.
Esquema prático de terapêutica
- Estatinas de alta intensidade: primeira linha (ex.: atorvastatina 40–80 mg, rosuvastatina 20–40 mg). Monitorar resposta lipídica e sintomas musculares; solicitar CPK apenas se dor significativa.
- Ezetimiba: adicionar se a estatina isolada não alcança a meta ou em caso de intolerância parcial.
- Inibidores de PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe): considerar em pacientes de alto risco ou com resposta insuficiente a estatina+ezetimiba; o acesso pode exigir critérios e encaminhamento especializado.
- Inclisiran: siRNA com esquema semestral que pode melhorar adesão em configurações onde está disponível.
- Ajustes de estilo de vida e controle de comorbidades (diabetes, hipertensão, tabagismo, obesidade) são complementares e essenciais.
Rastreio familiar em cascata e comunicação
Como implementar a cascata
Explique ao paciente index a importância de notificar parentes de primeiro grau. Ofereça material educativo simples e plano de encaminhamento. A cascata aumenta detecção precoce e reduz morbimortalidade. Quando houver confirmação genética, o teste dirigido em familiares é eficiente e menos custoso.
Implementação prática no consultório
Fluxo enxuto
Fluxo sugerido: (1) identificar LDL alto ou história familiar; (2) confirmar ausência de causas secundárias; (3) iniciar estatina de alta intensidade; (4) reavaliar em 6–12 semanas e ajustar; (5) adicionar ezetimiba ou avaliar indicação para inibidores de PCSK9/inclisiran; (6) ativar rastreio familiar; (7) documentar e monitorar adesão a cada 3–6 meses inicialmente.
Equipe e adesão
Envolva enfermeiros, farmacêuticos e nutricionistas para educação, acompanhamento de adesão e gestão de efeitos adversos. Simplificar esquemas (por exemplo, terapias com posologia espaçada) e esclarecer dúvidas frequentes sobre estatinas e intensidade terapêutica melhora adesão.
Aspectos éticos e comunicação com a família
Respeite privacidade e obtenha consentimento claro antes de compartilhar informações genéticas. Oriente sobre implicações para seguros e planejamento familiar e ofereça aconselhamento genético quando possível. Em jovens, equilibre confidencialidade com necessidade de proteção de familiares em risco.
Resumo prático e mensagem final
Na atenção primária, a estratégia eficaz para hipercolesterolemia familiar combina detecção ativa (LDL-colesterol elevado, histórico familiar), tratamento escalonado (estatinas → ezetimiba → inibidores de PCSK9/inclisiran conforme necessidade) e rastreio familiar em cascata. Utilize ferramentas clínicas, materiais educativos e encaminhamento a genética quando indicado. Intervenções precoces reduzem significativamente o risco de eventos cardiovasculares precoces e melhoram prognóstico familiar.
Leituras complementares no blog: risco cardiovascular na diabetes tipo 2, integração de farmacogenômica na prática clínica e rastreio genético hereditário e aconselhamento para aprofundamento.
