Quais são os passos práticos para iniciar a avaliação de infertilidade masculina de forma eficaz no consultório? Quais exames são essenciais e quando encaminhar para técnicas de reprodução assistida? Este texto, voltado para profissionais de atenção primária, urologistas e especialistas em reprodução, apresenta um roteiro prático e atualizado para a avaliação inicial, com ênfase no exame clínico, no espermograma e em condutas que facilitam a decisão sobre tratamento ou encaminhamento para reprodução assistida.
Infertilidade masculina: avaliação clínica inicial
Comece pela anamnese detalhada: duração da infertilidade (considerar casal que tenta por 12 meses sem sucesso ou 6 meses se a parceira tem >35 anos), histórico reprodutivo, exposição a fatores de risco (tabagismo, álcool, uso de anabolizantes, quimioterapia, radiação, agentes ocupacionais, calor local), história de infecções do trato geniturinário, cirurgias urológicas, criptorquidia, trauma testicular e uso atual de medicamentos. Avalie sinais de hipogonadismo (diminuição de libido, fadiga, ginecomastia) e realize exame físico direcionado: inspeção e palpação escrotal (tamanho testicular, presença de varicocele), exame peniano e avaliação de sinais sistêmicos que sugiram doença endocrinometabólica.
Espermograma: quando pedir e como interpretar
O espermograma é o exame inicial obrigatório. Oriente abstinência sexual de 2–7 dias e coleta adequada. Solicite pelo menos duas análises, realizadas com intervalo de 2–4 semanas, antes de classificar um quadro como patológico. Interprete segundo critérios da OMS: identificar oligospermia, azoospermia, asthenospermia (mobilidade reduzida) e teratospermia (morfologia alterada). Resultado persistente anormal orienta investigação complementar.
Exames laboratoriais e de imagem
- Perfil hormonal: testosterona total (preferencialmente matinal), FSH, LH e prolactina. Níveis altos de FSH com baixa testosterona sugerem falência testicular; testes de hipófise alterados orientam investigação endocrinológica.
- Exames infecciosos e urinários: investigação de uretrites, cultura e, se indicado, PCR para agentes sexualmente transmissíveis; urinálise pós-ejaculação se houver suspeita de ejaculação retrógrada.
- Ultrassom escrotal: indicado quando houver achados palpáveis (varicocele), assimetria testicular, dor ou suspeita de lesões; auxilia no planejamento terapêutico.
- Testes genéticos: cariótipo e pesquisa de microdeleções no AZF em pacientes com azoospermia obstrutiva ou não-obstrutiva e em casos de contagem espermática severamente reduzida (ex.: < 5 milhões/ml).
Infertilidade masculina: causas tratáveis e orientações iniciais
Identificar causas potencialmente reversíveis é prioridade. Intervenções básicas que melhoram a fertilidade incluem cessação de tabagismo, redução de álcool, manejo do excesso de peso, tratamento de varicocele clinicamente significante e correção de infecções. Atenção: terapia com testosterona exógena é contraindicada em homens que desejam preservar a fertilidade, pois suprime a espermatogênese; alternativas são tratamento com gonadotrofinas ou indutores da espermatogênese sob supervisão especializada.
Varicocele e outras causas cirúrgicas
Varicocele palpável associada a oligospermia e testículo contralateral normal pode ser indicada para correção cirúrgica, com possibilidade de melhora do espermograma. Obstruções do trato seminal podem requerer intervenção urológica e, em alguns casos, técnicas como TESE (biópsia testicular para extração de espermatozoides) ou procedimento cirúrgico reconstrutivo.
Quando encaminhar para reprodução assistida
Encaminhe ao especialista em reprodução assistida nos seguintes cenários: azoospermia sem causa tratável identificada, falha de duas análises de espermograma com parâmetros severamente alterados, presença de anormalidades genéticas relevantes, casal com infertilidade prolongada apesar de correções de fatores reversíveis ou quando existir indicação imediata de técnicas como ICSI. Discuta com o casal alternativas como inseminação intrauterina (quando parâmetros são moderadamente alterados), fertilização in vitro com ICSI (quando há graves alterações do sêmen) e criopreservação de espermatozoides antes de tratamentos gonadotóxicos.
Infertilidade masculina: recomendações práticas para o consultório
- Padronize fluxo: triagem clínica → 1º espermograma → exames hormonais e ultrassom conforme indicados → repetir espermograma antes de decisões definitivas.
- Eduque o paciente sobre fatores de risco (calor local, tabaco, anabolizantes) e orientações de estilo de vida que podem melhorar a qualidade seminal.
- Evite prescrever testosterona em homens que desejam fertilidade; consulte endocrinologia/urologia para alternativas.
- Registre e comunique resultados ao casal, integrando o manejo com a parceira quando apropriado (avaliação ginecológica concomitante).
Infertilidade masculina: orientações finais
Uma avaliação inicial bem feita no consultório facilita a identificação de causas tratáveis (como varicocele ou infecções), define a necessidade de investigação genética e endocrinológica e reduz atrasos no encaminhamento para reprodução assistida quando indicado. Use o espermograma como exame base, complemente com exames hormonais (testosterona, FSH, LH, prolactina) e ultrassom escrotal conforme a suspeita clínica, e adote condutas que priorizem mudanças no estilo de vida e tratamentos reversíveis antes de avançar para técnicas invasivas. O trabalho em equipe entre atenção primária, urologia e reprodução assistida melhora resultados reprodutivos e a saúde global do paciente e do casal.
