Infertilidade masculina: triagem e manejo inicial

Mais de 1–2% da população masculina em idade reprodutiva procura avaliação por infertilidade. A identificação precoce de causas tratáveis encurta o caminho para a concepção e reduz o impacto emocional no casal. Este texto, dirigido a profissionais de saúde, oferece orientação prática e atualizada para triagem, diagnóstico e manejo inicial, com ênfase em evidências, fluxos de encaminhamento e medidas aplicáveis na atenção primária e secundária.

Infertilidade masculina: por que a triagem é crucial?

A infertilidade masculina resulta de causas testiculares, obstrutivas, endócrinas ou genéticas. Intervenções simples — mudanças de estilo de vida, tratamento de infecções, correção de varicocele ou terapia hormonal adequada — podem melhorar parâmetros do sêmen e as chances de gravidez. Uma abordagem estruturada permite também identificar situações que exigem reprodução assistida, como azoospermia, ou encaminhamento precoce para centros especializados.

Avaliação inicial e objetivos

Objetivos claros: confirmar ou excluir comprometimento seminal, identificar causas tratáveis (p.ex., varicocele, infecção, hipogonadismo) e definir plano de manejo incluindo opções de reprodução assistida quando indicado.

Anamnese e exame físico (espermatograma como base)

Anamnese detalhada

• Tempo de tentativa de concepção; histórico reprodutivo do casal.
• História de doenças congênitas, infecções genitais, cirurgias ou traumas testiculares.
• Uso de medicamentos e terapias hormonais, exposição a tóxicos ocupacionais, tabagismo, álcool e drogas recreativas.
• Disfunção erétil, ejaculação retrógrada ou sinais sugestivos de obstrução dos ductos.

Exame físico direcionado

• Avaliação do volume e consistência testicular, presença de varicocele, assimetria ou massas.
• Sinais de hipogonadismo (distribuição de pelos, massa muscular, ginecomastia) e avaliação da genitália externa.

Espermatograma: coleta, interpretação e repetição

O espermatograma é o pilar diagnóstico. Recomenda-se abstinência sexual de 2–5 dias antes da coleta e amostra de laboratório com controle de qualidade. Parâmetros-chave: concentração, motilidade e morfologia. Alterações devem ser confirmadas em nova amostra, preferencialmente 2 a 3 semanas após a primeira, considerando variabilidade intraindividual e métodos de análise (critérios OMS).

Exames laboratoriais e hormonais

• Testosterona total (em horário recomendado), LH, FSH e prolactina como triagem inicial. SHBG e estradiol dependendo do contexto clínico.
• AMH pode ser útil em cenários selecionados para avaliar reserva testicular, embora sua utilização clínica ainda varie conforme laboratório.
• Quando houver azoospermia, dosagem de FSH e exame imaginológico ajudam a distinguir azoospermia obstrutiva de não obstrutiva.

Exames de imagem indicados

• Ultrassonografia escrotal em suspeita de varicocele, massa testicular ou assimetria.
• Exames adicionais (p.ex., avaliação endócrina sistêmica) conforme sintomas e resultados laboratoriais.

Causas tratáveis: triagem e sinais direcionadores

Varicocele

Varicocele pode reduzir a qualidade do sêmen. Em casos com impacto seminal comprovado ou dor/disconforto, a varicocelectomia pode melhorar parâmetros e, ocasionalmente, taxas de gravidez. Decisão terapêutica leva em conta grau, parâmetros do espermograma e preferência do casal.

Distúrbios hormonais (hipogonadismo)

Hipogonadismo primário ou secundário diminui a espermatogênese. Em homens que desejam paternidade, terapias com testosterona exógena são contraindicadas por suprimir espermatogênese; alternativas incluem clomifeno, letrozol ou gonadotrofinas para estimular produção testicular quando apropriado. Planeje supervisão laboratorial (hormônios, hematócrito, densidade óssea) e escolha terapêutica com base no eixo hormonal e na reserva testicular.

Infecções e inflamação

Infecções do trato genital podem afetar motilidade e concentração espermática. Tratamento adequado de agentes bacterianos e manejo de inflamação crônica podem reverter ou melhorar parâmetros. Em casos selecionados, avaliar anticorpos anti-espermatozoides e marcadores inflamatórios locais.

Obstruções e causas anatômicas

Obstruções dos ductos deferentes levam à azoospermia obstrutiva. Em situações obstrutivas irreversíveis, técnicas de recuperação de espermatozoides (TESE, micro-TESE) combinadas a IVF/ICSI são opções viáveis.

Manejo inicial no consultório

Mudanças no estilo de vida

• Controle de peso e dieta anti-inflamatória; otimização do perfil metabólico.
• Abstinência de tabaco, redução de álcool e cessação de drogas recreativas.
• Exercício físico regular, evitando exercício excessivo que possa reduzir temporariamente a contagem de espermatozoides.
• Evitar exposições a calor testicular excessivo (banhos muito quentes, saunas frequentes).

Intervenções médicas e farmacológicas

• Antibióticos direcionados para infecções comprovadas.
• Discussão com especialista sobre terapias hormonais estimulantes (clomifeno, letrozol, gonadotrofinas) quando indicadas.
• Encaminhamento para intervenção cirúrgica quando indicado (varicocelectomia, correção de obstrução).

Reprodução assistida: indicações práticas

Quando intervenções conservadoras não normalizam o espermograma ou há azoospermia, considerar técnicas de reprodução assistida. Opções:

• IUI (inseminação intrauterina): indicado em oligozoospermia leve a moderada com motilidade preservada e parceira com boa reserva ovariana.
• IVF com ICSI: preferência em casos de baixa motilidade, morfologia severamente alterada ou azoospermia com recuperação de espermatozoides.
• TESE/micro-TESE para recuperação de espermatozoides em azoospermia obstrutiva ou selecionada na não obstrutiva.

Encaminhamento e fluxos clínicos

Encaminhe para centros de fertilidade quando houver: azoospermia, espermatograma persistentemente anormal sem causa identificada, alterações hormonais com impacto reprodutivo claro ou falha de manejo conservador. Encaminhamento também é indicado para procedimentos de recuperação de espermatozoides ou quando for necessária avaliação genética.

Ações práticas no consultório: espermatograma, documentação e acompanhamento

1) Confirme alterações com repetição do espermatograma e documente metodologia laboratorial; 2) Monitore tratamentos hormonais e o efeito de intervenções cirúrgicas; 3) Oriente o casal sobre probabilidades realistas e tempo esperado para concepção; 4) Ofereça encaminhamento precoce para reprodução assistida quando indicado e suporte psicológico quando necessário; 5) Registre consentimento informado, riscos e alternativas para permitir decisões compartilhadas.

Fontes e diretrizes para prática baseada em evidência

Fundamente o manejo em diretrizes atualizadas e revisões sistemáticas. Para referência prática no contexto do blog, consulte conteúdos associados como fundamentos da prática clínica segura e protocolos clínicos e diretrizes práticas, que ajudam a estruturar raciocínio diagnóstico e fluxos de encaminhamento.

Palavras-chave abordadas: infertilidade masculina, espermatograma, varicocele, azoospermia, reprodução assistida e hipogonadismo.