O que é PRES (síndrome de encefalopatia posterior reversível)

Público-alvo: profissionais de saúde, com explicações acessíveis para pacientes e familiares. Este texto descreve definição, sinais de alarme, diagnóstico por imagem, manejo e abordagem prática da PRES, enfatizando edema vasogênico, hipertensão arterial, ressonância magnética e convulsões como palavras-chave clínicas.

PRES: definição e fisiopatologia

A PRES (síndrome de encefalopatia posterior reversível) é um quadro neurológico agudo caracterizado por edema vasogênico predominantemente nas regiões parieto-occipitais, embora possa acometer áreas frontais, temporais ou o córtex profundo. Clinicamente, manifesta-se por cefaleia súbita, alterações visuais, encefalopatia, convulsões e, em casos graves, depressão do nível de consciência.

Fisiopatologia: edema vasogênico e disfunção endotelial

A fisiopatologia envolve falha da autorregulação cerebral e disfunção endotelial, levando a aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e edema vasogênico. Gatilhos comuns incluem hipertensão arterial aguda, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, sepse, disfunção renal, quimioterapia e imunoterapia (incluindo inibidores de checkpoint e terapia CAR-T).

Etiologias e fatores de risco associados à PRES

• Crise hipertensiva ou variações pressóricas agudas não controladas (hipertensão arterial).
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia no período gestacional ou pós-parto.
• Toxicidade medicamentosa: agentes citotóxicos, antiangiogênicos e imunoterápicos.
• Sepse e estados inflamatórios graves com disfunção endotelial.
• Insuficiência renal aguda ou alterações metabólicas (eletrólitos).

Pacientes idosos, com doença vascular pré‑existente ou com comorbidades crônicas têm maior risco. Frequentemente, a PRES resulta de interação entre hipertensão, resposta inflamatória e toxicidade farmacológica.

Sinais e sintomas: o que observar no leito

O reconhecimento precoce é crítico. Os achados típicos ocorrem de forma aguda ou subaguda (horas a dias):

• Cefaleia intensa de início súbito.
• Alterações visuais (visão turva, hemianopsia, perda visual cortical, escotomas).
• Alteração do estado mental: confusão, letargia ou coma.
• Convulsões — frequentemente generalizadas; podem evoluir para status epiléptico.
• Sinais neurológicos focais (déficit motor, ataxia) em menor frequência.

Diante desses sinais, especialmente em pacientes com hipertensão, uso recente de quimioterapia ou imunoterapia, ou no contexto obstétrico, solicite avaliação neurológica urgente e exames de imagem.

Diagnóstico: quando e como confirmar

O diagnóstico integra quadro clínico e achados de imagem. A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha.

Ressonância magnética e sequências essenciais

Na RM, as sequências T2/FLAIR mostram áreas de hiperintensidade compatíveis com edema vasogênico nas regiões parieto‑occipitais. As sequências DWI/ADC ajudam a diferenciar edema vasogênico (sem restrição difusional marcada) de edema citotóxico por infarto, o que altera o prognóstico e a conduta. Para detalhes sobre técnica e interpretação, consulte a referência sobre ressonância magnética, que complementa a interpretação em edema cerebral e lesões posteriores.

Exames laboratoriais e investigação do gatilho

Avalie eletrólitos, função renal e hepática, hemograma e marcadores infecciosos. Identificar a causa precipitante (hipertensão descompensada, toxicidade medicamentosa, pré-eclâmpsia, sepse) é essencial para direcionar o tratamento.

Conduta e manejo clínico

O objetivo é tratar o gatilho, controlar convulsões e prevenir lesões secundárias. A estratégia é multidisciplinar (emergência, neurologia, medicina intensiva, obstetrícia, oncologia, nefrologia quando necessário).

Controle pressórico e medidas iniciales

No contexto de hipertensão associada, reduza a pressão arterial de forma controlada (meta inicial: redução gradual do MAP em 20–25% nas primeiras horas), com infusão contínua de antihipertensivos intravenosos apropriados, como nicardipina ou labetalol. Evite reduções abruptas que possam precipitar isquemia cerebral.

Tratamento das convulsões e suporte neurointensivo

Para convulsões, administre benzodiazepínicos de primeira linha e instituir anticonvulsivantes de manutenção (por exemplo, levetiracetam ou valproato). Monitorização por EEG é indicada quando houver suspeita de convulsões subclínicas ou status epiléptico. Em pacientes instáveis, cuidados em UTI com monitorização neurológica, ventilatória e hemodinâmica são recomendados.

Intervenção sobre o gatilho e cuidados de suporte

• Suspender ou ajustar medicamentos potencialmente causadores (citotóxicos, antiangiogênicos, imunoterápicos) e discutir com oncologia quando necessário.
• Tratar infecção/sepse conforme protocolos locais; em centros que adotam fluxos padronizados, integrar os protocolos clínicos e diretrizes práticas à conduta.
• No contexto obstétrico, manejo multidisciplinar com obstetrícia e monitorização fetal é obrigatório em casos de pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

A indicação de corticoterapia é controversa e deve ser decidida caso a caso, preferencialmente em conjunto com neurologia/neurointensivismo.

Diagnóstico diferencial

• Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico — diferenciar por DWI/ADC e avaliação clínica.
• Encefalites autoimunes ou infecciosas — investigar com exames complementares quando houver suspeita.
• Edema cerebral secundário a hipóxia ou hipercapnia — avaliar gasometrias e suporte ventilatório.

Prognóstico e seguimento

Quando o gatilho é identificado e tratado precocemente, a maioria dos pacientes apresenta resolução clínica e radiológica em dias a semanas. RM de follow‑up em 1–2 semanas pode confirmar regressão do edema. Lesões permanentes, hemorragia ou infarto podem ocorrer em casos com atraso no diagnóstico ou manejo inadequado; nesses pacientes, reabilitação e acompanhamento neurológico são indicados.

Pontos-chave sobre PRES

PRES é uma emergência neurológica potencialmente reversível. Priorize reconhecimento rápido, controle adequado da pressão arterial, manejo das convulsões e identificação do gatilho (hipertensão, quimioterapia, imunoterapia, pré‑eclâmpsia, sepse, insuficiência renal). A integração entre equipes e o uso de protocolos hospitalares padronizados diminuem complicações e melhoram o desfecho. Para abordagem prática de sepse e fluxos assistenciais, consulte também os protocolos de sepse e diretrizes práticas.

Orientações para pacientes e familiares

• Procure atendimento imediato em caso de dor de cabeça súbita acompanhada de alterações visuais, confusão ou convulsões.
• Siga as orientações médicas sobre controle da hipertensão, uso de medicamentos e acompanhamento após alta.
• Informe a equipe de saúde sobre uso de quimioterapia, imunoterapia ou gravidez ao apresentar sintomas neurológicos.

Este texto foi revisado para uso clínico e educacional. Para aprofundar a interpretação de imagem em casos de edema cerebral, veja o artigo sobre ressonância magnética e utilize protocolos locais para padronizar a avaliação inicial.