Rastreamento do câncer colorretal: quando iniciar colonoscopia e alternativas

O câncer colorretal é uma causa importante de morbimortalidade que pode ser reduzida com rastreamento precoce e manejo adequado. Este texto apresenta, em linguagem direta e baseada em evidência, quando iniciar o rastreamento na atenção primária e quais exames considerar quando a colonoscopia não estiver disponível ou for de difícil aceitação pelo paciente.

Quando iniciar o rastreamento do câncer colorretal

As recomendações variam entre sociedades e sistemas de saúde. Em populações de risco habitual, várias entidades internacionais sugerem iniciar o rastreamento entre 45 e 50 anos, com individualização a partir dos 75 anos conforme expectativa de vida e comorbidades. No Brasil, sociedades especializadas recomendam início aos 45 anos para adultos assintomáticos, enquanto outras recomendações internacionais indicam início aos 50 anos; decisões clínicas devem considerar história familiar, doença inflamatória intestinal prévia ou síndromes hereditárias.

Para uma comparação prática entre diretrizes e orientação ao paciente, veja as diretrizes atuais para rastreamento do câncer colorretal e consulte revisões clínicas como a do MSD Manuals para posicionamentos internacionais (MSD Manuals).

Colonoscopia: padrão-ouro

A colonoscopia permite visualização direta do cólon, biópsia e remoção de pólipos em um único procedimento, reduzindo o risco de progressão para câncer. Por ser invasiva, exige preparo intestinal, sedação em muitos casos e infraestrutura para sedação e possível polipectomia. Discuta com o paciente benefícios (diagnóstico e terapêutica imediata de pólipos) e riscos (perfuração, sangramento, reações à sedação) e verifique a capacidade de oferta no SUS ou na rede privada.

Leia mais sobre indicações e precauções da colonoscopia em: benefícios e riscos da colonoscopia.

Indicações prioritárias

• Sintomas alarmantes (sangue nas fezes, perda de peso não intencional, anemia ferropriva),
• Alterações em testes não invasivos (FIT positivo ou teste de DNA fecal positivo),
• História familiar de câncer colorretal ou pólipos avançados.

Teste imunohistoquímico fecal (FIT) como alternativa

O FIT detecta sangue oculto nas fezes e é pouco invasivo, de baixo custo e fácil aceitação populacional. Em programas populacionais, a realização anual ou bienal do FIT tem demonstrado redução da mortalidade por câncer colorretal quando há seguimento adequado à colonoscopia em casos positivos. Em contextos com capacidade limitada para colonoscopia, o FIT é frequentemente a estratégia mais viável.

Orientações práticas sobre periodicidade e interpretação estão disponíveis no nosso guia sobre o papel do FIT no rastreamento: O papel do Teste Imunohistoquímico Fecal. Para revisão sobre comparações entre métodos, consulte textos de referência e artigos de revisão como o da Afya sobre estratégias de rastreamento (Portal Afya).

Outras alternativas: teste de DNA fecal, retossigmoidoscopia e colonoscopia virtual

O teste de DNA fecal tem sensibilidade para lesões neoplásicas e pólipos avançados, porém custo e disponibilidade limitam seu uso em programas públicos. A retossigmoidoscopia flexível examina apenas o segmento distal e pode ser útil em populações com maior prevalência de lesões distais. A colonoscopia virtual é uma opção quando a colonoscopia direta não pode ser feita, mas requer TC e tem limitações em detectar lesões pequenas.

Como escolher o método na atenção primária

A decisão deve considerar: capacidade local (filas para colonoscopia), custo-efetividade, aceitabilidade do paciente e a possibilidade de encaminhamento rápido se o teste não invasivo for positivo. Em programas organizados, usar o FIT como porta de entrada e encaminhar FIT positivo para colonoscopia otimiza recursos e tende a reduzir mortalidade por CCR. Para planejamento e implementação de programas locais, consulte nosso material sobre implementação no SUS: implementação de programas de rastreamento.

Recomendações práticas para clínicos e pacientes

• Ofereça rastreamento a partir dos 45–50 anos para adultos assintomáticos, individualizando conforme risco e expectativa de vida.
• Quando a colonoscopia não estiver imediatamente disponível, priorize o FIT programado e garanta vias de encaminhamento ágil para colonoscopia em casos positivos.
• Investigue história familiar e sintomas (sangue nas fezes, anemia) para encaminhar diretamente à colonoscopia quando indicado.
• Assegure educação do paciente sobre preparo, importância da detecção precoce e adesão ao seguimento; materiais de apoio podem ser acessados em nossas páginas sobre estratégias de rastreamento e impacto do rastreamento na mortalidade (estratégias de rastreamento e impacto do rastreamento na mortalidade).

Para leitura complementar sobre a posição de sociedades brasileiras sobre início aos 45 anos e orientações práticas, consulte também a análise feita pelo Oncoguia (Oncoguia).

Em resumo: colonoscopia é o padrão-ouro quando indicada, mas estratégias baseadas em FIT bem organizadas são eficazes e viáveis na atenção primária — priorize triagem sistemática, encaminhamento oportuno e educação do paciente.