Reiniciar anticoagulante após sangramento: guia prático

Contexto: o sangramento em pacientes em uso de anticoagulante é um dilema frequente na prática ambulatorial. A anticoagulação reduz o risco tromboembólico, mas o sangramento aumenta morbidade e mortalidade. Decidir quando e como reiniciar depende do tipo de anticoagulante (AVK vs DOAC), da localização e gravidade do sangramento, do risco tromboembólico individual e da reversibilidade do quadro. Este guia apresenta uma abordagem prática, baseada em evidências e aplicável na atenção ambulatorial.

Perguntas-chave que orientam a decisão

Ao atender um paciente após sangramento, responda rapidamente: que tipo de sangramento ocorreu (maior, CRNM ou menor)? Qual o risco tromboembólico sem anticoagulação (use CHA2DS2-VASc na fibrilação atrial)? Há risco elevado de novo sangramento (HAS-BLED e fatores locais)? Qual é a reversibilidade do anticoagulante (vitamina K/PCC para AVK; idarucizumab/andexanet para DOACs)? Como está a função renal (impacto em DOACs)? Essas perguntas definem a janela segura para reinício.

Avaliação inicial após sangramento

• Classificação do sangramento: diferencie sangramento maior, clinicamente relevante (CRNM) e menor. Sangramentos maiores exigem reversão específica e atraso maior para reiniciar; sangramentos menores costumam permitir reinício mais precoce.
• Tipo de anticoagulante: AVK (varfarina) têm reversão com vitamina K e PCC; DOACs (dabigatrana, apixabano, rivaroxabano) têm perfis distintos de eliminação renal e reversores específicos.
• Risco tromboembólico: avalie CHA2DS2-VASc, história de tromboembolismo venoso ou próteses valvares; pacientes de alto risco podem necessitar reinício mais precoce.
• Risco de recorrência do sangramento: local (ex.: gastrointestinal vs intracraniano), hipertensão não controlada, lesões pépticas, uso concomitante de antiplaquetários e álcool.
• Condições associadas: função renal (impacto em DOACs), anemia, uso crônico de AINEs ou inibidores de COX, e adesão ao tratamento.

Timing de reinício: cenários práticos

Não existe regra única. Abaixo, orientações gerais para conversa com o paciente e com a equipe, sempre individualizando a decisão.

Sangramento gastrointestinal (motivo: sangramento gastrointestinal)

• Geral: quando a hemostasia estiver confirmada, o reinício costuma ser considerado entre 3 e 14 dias, conforme gravidade, localização e necessidade de reversão.
• Endoscopia: em sangramentos moderados a graves, esperar avaliação endoscópica e confirmação de hemostasia costuma ser prudente antes do reinício. Consulte também guias de rastreamento e avaliação digestiva, por exemplo sobre rastreamento do câncer colorretal quando indicado.
• Anticoagulante: DOACs podem ser retomados mais cedo em muitos casos; em pacientes com alto risco de sangramento GI, considere ajuste de dose temporário ou mudança de agente.

Sangramento intracraniano (sangramento intracraniano/intraparenquimatoso)

• Geral: exige avaliação multidisciplinar (neurologia, hematologia, cardiologia). O reinício costuma ocorrer somente após estabilidade neurológica e radiológica, frequentemente entre 7 e 14 dias, mas pode ser maior dependendo do caso.
• Risco vs benefício: pacientes com alto risco tromboembólico podem se beneficiar de reinício mais precoce com acompanhamento rigoroso; a decisão deve ser individualizada.

Sangramento menor: mucosas, contusões

• Geral: se o sangramento cessou e a causa foi corrigida, o reinício pode ocorrer entre 3 e 7 dias.
• Avaliação: reavalie fatores modificáveis (hipertensão, uso de AINEs, interações farmacológicas).

Reversão e manejo imediato

Antes de reiniciar, considere reversão quando indicada e estabilize o paciente.

Reversão de AVK (varfarina)

• Medidas locais e suporte hemodinâmico.
• Vitamina K (EV ou VO conforme necessidade) para reversão parcial/definitiva.
• PCC (concentrado de complexo de protrombina) preferível ao FFP quando houver necessidade de reversão rápida e menor volume infundido.
• Monitore INR até estabilização antes de planejar reinício.

Reversão de DOACs

• Dabigatrana: idarucizumab é o reversor específico para sangramentos graves.
• Apixabano e rivaroxabano: andexanet alfa é reversor específico quando disponível; considere custo e disponibilidade.
• Quando não há reversor disponível: manejo de suporte, medidas locais, suspensão do fármaco e consulta com hematologia; em alguns cenários com depuração renal muito reduzida, considerar medidas como diálise (aplicável a dabigatrana).

Framework prático para reiniciar anticoagulante no ambulatório

• Confirme estabilidade: ausência de sangramento ativo, fonte tratada e hemodinâmica estável.
• Verifique reversão efetuada quando necessária (vitamina K, PCC, idarucizumab/andexanet).
• Estime risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc, história de TEV, prótese valvar) e risco hemorrágico (HAS-BLED).
• Escolha do agente: DOACs são frequentemente preferidos pela previsibilidade e menor necessidade de monitorização; AVK pode ser indicado quando há contraindicação a DOAC ou necessidade de monitorização intensa.
• Dose inicial: avalie função renal, peso e interação medicamentosa — considere dose reduzida temporária em casos de risco hemorrágico elevado.
• Plano de seguimento: instruir o paciente sobre sinais de novo sangramento, marcar retorno para reavaliação e, se AVK, monitorizar INR até alcançar alvo terapêutico.

Considerações especiais: função renal e DOACs

A função renal é crítica para a escolha e dose de DOACs. Em doença renal crônica avançada, muitos DOACs exigem ajuste ou são contraindicados; Nesses casos, considere AVK com monitorização de INR ou discutir caso com nefrologia. Para mais orientações sobre manejo em doença renal, veja materiais sobre doença renal crônica na atenção primária.

Avaliação prática no consultório: checklist rápido

• Confirmação de hemostasia e tratamento da fonte.
• Avaliação de risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) e hemorrágico (HAS-BLED).
• Verificação de reversores administrados (vitamina K, PCC, idarucizumab/andexanet).
• Decisão sobre agente e dose para reinício (DOAC vs AVK), considerando função renal e interações.
• Plano de monitorização e educação do paciente sobre sinais de alarme.

Comunicação e adesão: envolver o paciente na decisão

Explique de forma clara o balanço entre prevenção de tromboembolismo e risco de novo sangramento. A decisão deve ser compartilhada. Oriente sobre sinais de alerta e sobre a importância da adesão ao plano terapêutico. Para apoiar a educação, consulte nosso material sobre educação terapêutica e adesão. Para pacientes com fibrilação atrial, o monitoramento por dispositivos pode complementar o seguimento; veja também o conteúdo sobre fibrilação atrial e wearables.

Reinício seguro do anticoagulante após sangramento

O reinício do anticoagulante é uma decisão individualizada que combina confirmação de hemostasia, avaliação do risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc), risco hemorrágico (HAS-BLED), tipo de anticoagulante (DOAC vs AVK), função renal e disponibilidade de reversores (vitamina K, PCC, idarucizumab, andexanet). Em muitos casos, uma estratégia de reinício em janela (3–14 dias, conforme cenário) com monitorização ativa e educação do paciente é a melhor prática. Trabalhe em equipe multidisciplinar quando necessário e documente a decisão compartilhada com o paciente.

Se for profissional de saúde, mantenha-se atualizado com diretrizes e protocolos locais sobre reversão e manejo de anticoagulação. Se for paciente, converse com seu médico sobre riscos e benefícios e sobre o plano de acompanhamento personalizado.