Abordagem prática da abstinência alcoólica e delirium tremens

Guia prático para profissionais de saúde em ambulatório, emergência e internamento. A abstinência alcoólica pode progredir para delirium tremens (DT), com risco de convulsões, instabilidade autonômica e complicações graves se não reconhecida e tratada precocemente. Aqui estão orientações objetivas sobre triagem, estabilização, manejo farmacológico, monitorização e planejamento de alta segura, com foco em segurança do paciente e continuidade do cuidado.

Abstinência alcoólica: reconhecimento e estratificação de risco

A avaliação inicial deve ser rápida e sistemática para identificar risco de progressão para DT, convulsões e disfunção orgânica. Utilize avaliação clínica e, quando disponível, o escore CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para guiar condutas.

• História: redução abrupta do consumo de etanol; sintomas típicos surgem entre 6–24 horas após a última ingestão, variando conforme padrão de uso.
• Sintomas centrais: ansiedade, agitação, tremor, insônia, náuseas, vômitos e cefaleia.
• Sinais autonômicos: taquicardia, hipertensão, sudorese e febre.
• Fatores de risco para DT: história prévia de DT, episódios convulsivos prévios, comorbidades (hepatopatia, insuficiência renal), uso concomitante de benzodiazepínicos ou outras drogas depressoras do SNC, desnutrição e distúrbios eletrolíticos.

Monitore sinais vitais, nível de consciência e estado mental. Em caso de dúvida, trate como abstinência moderada a grave até reavaliação.

Estabilização inicial: princípios e prioridades terapêuticas

Priorize segurança, correção de déficits metabólicos e prevenção de complicações. Medidas iniciais:

• Proteção das vias aéreas e monitorização: monitorização contínua de ECG, saturação, pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura. Em DT, considerar monitorização intensiva ou UTI.
• Hidratação e glicose: repor líquidos com soluções isotônicas; corrigir hipoglicemia com glicose IV quando necessário.
• Suplementação vitamínica: administrar tiamina (100 mg IV/IM) antes da glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke; considerar reposição de complexo B conforme quadro nutricional.
• Reposição de eletrólitos: avaliar e corrigir magnésio, potássio, cálcio e fósforo de acordo com os níveis plasmáticos.
• Suporte nutricional: avaliar estado nutricional e planejar suporte enteral ou parenteral se necessário.

O manejo farmacológico inicial baseia-se em benzodiazepínicos; ajuste a escolha e dose conforme função hepática, idade e risco de depressão respiratória. Consulte protocolos locais e diretrizes para orientação de doses e escalonamento, por exemplo em protocolos clínicos e diretrizes práticas.

Manejo farmacológico na abstinência alcoólica

Objetivos: controlar sintomas, prevenir convulsões, reduzir agitação e estabilizar o paciente.

• Benzodiazepínicos: pilar do tratamento. Opções: diazepam, lorazepam e oxazepam. Em disfunção hepática, lorazepam ou oxazepam são preferíveis por menor acúmulo. Titular doses pela resposta clínica ou pelo CIWA-Ar; em emergências use esquema de ataque IV seguido de desmame.
• Estratégias de dosagem: titulação guiada por CIWA-Ar ou avaliação clínica; em abstinência grave pode ser necessário infusão contínua de benzodiazepínicos sob monitorização respiratória e cardíaca.
• Alternativas e adjuvantes: em falha de benzodiazepínicos ou contraindicação, considerar fenobarbital como alternativa em ambiente controlado; em casos refratários e instabilidade hemodinâmica, sedação com propofol exige suporte ventilatório e UTI.
• Tratamento de convulsões: benzodiazepínicos em doses adequadas reduzem risco convulsivo; em convulsões recorrentes, seguir protocolos de status convulsivo conforme instituição.
• Atenção às comorbidades: ajuste de dose em hepatopatia, insuficiência renal e no uso concomitante de opioides ou outros depressores do SNC.

Durante a terapia farmacológica, monitore sinais vitais a cada 15–30 minutos até estabilização, seguida de verificações menos frequentes conforme evolução. Verifique eletrólitos, glicemia, função renal e hepática para guiar reposições e ajustes de dose.

Delirium tremens: reconhecimento, prevenção de complicações e manejo intensivo

Delirium tremens é uma emergência médica caracterizada por agitação marcante, alteração do nível de consciência, alucinações, febre e instabilidade autonômica. O manejo exige sedação adequada, correção de distúrbios metabólicos e suporte intensivo quando indicado.

• Sinais de DT: tremor intenso, desorientação, alucinações visuais, sudorese profusa, taquicardia e febre.
• Risco de convulsões e arritmias: manter níveis terapêuticos de benzodiazepínicos; repor magnésio e potássio para reduzir risco de arritmias.
• Cuidados intensivos: em DT grave, considere UTI para monitorização invasiva, sedação contínua (propofol ou infusão controlada de benzodiazepínicos) e suporte ventilatório quando necessário. Protocolos de cuidados críticos podem orientar decisões de sedação e ventilação, conforme evidenciado em referências sobre manejo em pacientes críticos.
• Abordagem multidisciplinar: envolva cardiologia, nefrologia, nutrição e psiquiatria/serviços de dependência conforme necessidade.

Casos clínicos: exemplos de abstinência alcoólica e delirium tremens

Caso 1: homem de 52 anos com consumo crônico de álcool, tremores e agitação 14 horas após a última bebida. Tratado com titulação de lorazepam IV guiada por CIWA-Ar, tiamina antes de glicose e correção de potássio e magnésio; estabilizou em 24 horas e teve alta com plano de desmame e encaminhamento para tratamento de dependência química.

Caso 2: idoso com DT grave, instabilidade hemodinâmica e necessidade de sedação profunda. Internado em UTI, recebeu infusão controlada de benzodiazepínicos, correções metabólicas e suporte nutricional; evoluiu com desmame gradual e alta com seguimento ambulatorial.

Alta segura e continuidade do cuidado

Planejar alta é tão importante quanto o manejo agudo. Elementos essenciais:

• Plano de desmame: regime claro de tapering de benzodiazepínicos, com orientações por escrito sobre sinais de alerta e quando retornar ao serviço de urgência.
• Encaminhamentos: articule acompanhamento com serviços de dependência química, saúde mental e atenção primária; o encaminhamento precoce reduz risco de recaída e readmissão.
• Suporte nutricional e vitaminas: continuidade de tiamina e avaliação nutricional para correção de carências.
• Educação e suporte social: orientar paciente e familiares sobre gatilhos, medidas de redução de danos e redes de apoio.

Consulte protocolos locais e diretrizes atualizadas para critérios de alta e fluxos de acompanhamento, por exemplo em protocolos clínicos e diretrizes práticas e na página específica sobre delirium tremens para detalhes complementares.

Abstinência alcoólica e delirium tremens: recomendações finais

• Realize triagem rápida com CIWA-Ar sempre que possível e ajuste o manejo conforme gravidade.
• Administre tiamina antes da glicose em pacientes com risco nutricional para prevenir encefalopatia de Wernicke.
• Escolha benzodiazepínicos considerando função hepática; lorazepam é frequentemente preferível na hepatopatia.
• Monitore eletrólitos, função renal e hepática; repor magnésio e potássio reduz riscos de arritmias e convulsões.
• Planeje alta com desmame, educação e encaminhamento para serviços de dependência para reduzir recaídas.

Esta síntese oferece orientações práticas baseadas em evidências para equipes que atendem pacientes com abstinência alcoólica e DT. Adapte as recomendações à realidade local e consulte protocolos institucionais para decisões específicas de prescrição e fluxos de cuidado.

Observação: as estratégias aqui descritas seguem princípios consagrados em diretrizes clínicas e prática de especialistas; confirme sempre protocolos locais e atualizações em diretrizes nacionais e internacionais.