Algoritmo prático para avaliação de tontura e vertigem

Direcionado a profissionais de saúde. Você já teve dificuldade em diferenciar uma tontura inespecífica de uma verdadeira vertigem rotatória na consulta de clínica geral? Este algoritmo prático foca a anamnese, os sinais do exame físico e os passos imediatos para diagnóstico e manejo inicial, facilitando decisões seguras e encaminhamentos oportunos.

1. Primeiro passo: anamnese dirigida

A anamnese é o ponto crítico. Classifique a queixa inicial: tontura vaga, sensação de desmaio (pré-síncope), instabilidade ou vertigem rotatória. Pergunte sobre início (súbito vs. insidioso), duração (segundos, minutos, horas, dias), frequência, fatores desencadeantes (posição, movimento, esforços), sintomas auditivos (perda auditiva, zumbido) e sinais neurológicos associados (cefaleia, diplopia, parestesias, dificuldade de marcha).

Itens práticos na história

• Tipo de sensação (rotatória vs oscilante vs atordoamento).
• Duração típica do episódio (p.ex. segundos — pensar em VPPB).
• Gatilhos posionais e relações com trauma craniano.
• Uso de medicamentos ototóxicos, cardiotônicos ou ansiolíticos.

2. Exame físico focal — diferenciar periférico de central

Após triagem hemodinâmica, foque no exame neurológico e vestibular. Procure por nistagmo, avaliação da marcha e sinais cerebelares. Testes de cadeira e de marcha simples são úteis para triagem rápida.

Testes essenciais no consultório

• Teste de Dix–Hallpike: indicado quando há suspeita de VPPB; observa-se nistagmo característico ao posicionar o paciente (veja a técnica e interpretação).
• Teste de Impulso Cefálico (Head impulse test, HIT): identifica disfunção vestibular periférica unilateral quando positivo.
• Exame ocular completo: pesquisa de saccades, tracking e nistagmo espontâneo.

Detalhes práticos da manobra de Dix–Hallpike e da interpretação podem ser consultados em fontes de referência confiáveis como a descrição técnica disponível na literatura (por exemplo, a página técnica sobre o Teste de Dix-Hallpike).

3. Exames complementares e quando encaminhar

Na atenção primária, muitos casos são definidos clinicamente. Exames vestibulares instrumentais (VNG/ENG) ajudam quando a apresentação é complexa ou refratária. A Videonistagmografia (VNG) e a Eletronistagmografia (ENG) registram movimentos oculares e suportam a diferenciação periférica vs. central.

• Indicações para VNG/ENG: nistagmo persistente, episodicidade atípica, perda auditiva progressiva não explicada.
• Encaminhe para neurologia ou emergência se houver sinais neurológicos focais, cefaleia severa súbita, déficit motor ou alteração de consciência.

Diretrizes e algoritmos de manejo em atenção primária fornecem fluxos práticos; um exemplo de revisão sobre manejo na APS está disponível na BVS (Da tontura à vertigem: manejo na Atenção Primária) e resumos algoritmados podem ser consultados em algoritmd.com.

4. Manejo inicial e tratamento dirigido

Trate conforme a causa provável: para VPPB utilize manobras de reposicionamento (p.ex. manobra de Epley); para suspeita de doença de Ménière enfoque controle de sintomas, restrição salina e diuréticos quando indicado; na labirintite o manejo é sintomático (antieméticos, suporte) e antibióticos apenas se houver etiologia bacteriana comprovada.

• Se vertigem intensa com náusea: considerar antieméticos e suporte de hidratação.
• Evitar sedativos vestibulares crônicos em situações que possam prejudicar reabilitação.
• Prescrição e educação: orientar quanto a risco de quedas e restrição de atividades até estabilização.

5. Recursos clínicos e integração com atenção primária

Para protocolos práticos e fluxos aplicáveis na rotina da clínica, veja materiais locais e posts relacionados do nosso blog, como Tontura: avaliação, diagnóstico e conduta prática, Avaliação inicial: tontura e síncope e Manejo da tontura na atenção primária. Estes recursos trazem checklists, templates de encaminhamento e recomendações de segurança para idosos (prevenção de quedas).

Quando em dúvida entre etiologia periférica e central, lembre-se: sinais neurológicos focais ou nistagmo vertical/sem latência apontam para origem central e merecem investigação urgente.

Para aprofundar métodos diagnósticos instrumentais, há material técnico sobre videonistagmografia (VNG) que explica indicações e limitações.

Fechamento e recomendações práticas

Na clínica geral, um algoritmo simples — anamnese dirigida, classificação do tipo de tontura, exame vestibular focal com Dix–Hallpike e HIT, seguido de exames complementares quando necessário — aumenta a acurácia diagnóstica e reduz encaminhamentos desnecessários. Adote checklists no prontuário, oriente o paciente sobre risco de quedas e documente claramente a suspeita diagnóstica e o plano: manobra de reposicionamento quando houver VPPB, medidas dietéticas e diuréticos na suspeita de doença de Ménière, e encaminhamento urgente se houver sinais centrais.

Leitura adicional e algoritmos de apoio podem ser encontrados nas referências citadas acima e nos materiais do blog vinculados — utilize-os como complemento prático à sua rotina clínica.

Fontes externas citadas: revisão BVS sobre manejo na Atenção Primária, resumo algorítmico em Algoritmd e guia técnico sobre o Teste de Dix–Hallpike.