Avaliação inicial da tontura no consultório

Introdução

Você já se deparou com um paciente que descreve “tontura” de forma vaga? A tontura é uma das queixas mais frequentes em consultório e pode refletir quadros benignos ou sinais de doença grave. Uma avaliação clínica estruturada e focada permite classificar rapidamente o tipo de sintoma — vertigem, desequilíbrio, pré-síncope ou tontura inespecífica — e definir condutas seguras e eficazes.

1. Classificação clínica e anamnese dirigida

A primeira tarefa é separar qual sensação o paciente descreve. Perguntas-chave orientam o raciocínio diagnóstico:

• Vertigem: sensação de rotação ou movimento; episódios episódicos ou contínuos.
• Desequilíbrio: queda de estabilidade, marcha insegura, piora em superfícies irregulares.
• Pré-síncope: sensação de desmaio iminente, visão turva, sudorese, associada a posição ortostática ou arritmia.
• Tontura inespecífica: sensação vaga, flutuação, frequentemente ligada a transtornos metabólicos ou psiquiátricos.

Anamnese focada (duração, padrão temporal, fatores desencadeantes, sintomas auditivos ou neurais associados, medicações, história cardiológica) é essencial. Por exemplo, episódios breves desencadeados por mudança de posição sugerem VPPB, enquanto vertigem contínua com perda auditiva progressiva pode indicar doença de Ménière.

Consultas guiadas por evidências e diretrizes ajudam a priorizar exames e encaminhamentos — ver recomendações práticas descritas em artigos de revisão e guias de atenção primária, como a síntese disponível na SBMFC/American Family Physician e na proposta de manejo para atenção primária publicada na BVS.

2. Exame físico direcionado: o que não pode faltar

Depois da anamnese, o exame físico deve buscar sinais que distinguem causas periféricas de centrais e identificar risco imediato de AVC ou etiologia cardiogênica.

Inspeção geral e sinais vitais

• Medir PA supina e após 1 e 3 minutos em ortostatismo (avaliar pré-síncope e hipotensão ortostática).
• Verificar ritmo cardíaco, sinais de insuficiência cardíaca ou sopros novos.

Exame neurológico focal

• Avaliar pares cranianos, força, coordenação, marcha e sensibilidade; déficits neurológicos focais sugerem causa central — encaminhar a emergência.

Manobras vestibulares essenciais

• Teste de Dix-Hallpike para suspeita de VPPB (nistagmo posicional característico orienta o diagnóstico e a indicação de manobra de reposicionamento).
• Head impulse test (HIT) — distingue lesão vestibular periférica (impulso positivo) de origem central (impulso normal).
• Avaliação do nistagmo espontâneo e por gaze: direção fixa vs. variável, supressível por fixação visual (indica periferia) ou não (sugere central).

3. Diagnóstico diferencial e exames complementares

Os diagnósticos diferenciais incluem, entre outros: VPPB, doença de Ménière, neurite vestibular, migrânea vestibular, hipotensão ortostática, arritmias, AVC isquêmico ou hemorragia e causas metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia).

Exames laboratoriais e de imagem indicados conforme suspeita

• Exames simples: glicemia capilar, eletrólitos, TSH, hemograma — para excluir causas metabólicas e carenciais.
• Audiometria e impedanciometria: quando há sintomas auditivos (zumbido, perda auditiva) ou suspeita de doença de Ménière.
• Ressonância magnética de encéfalo com protocolo para fossa posterior: indicada se sinais neurológicos focais, suspeita de etiologia central ou vertigem aguda sem comportamento típico periférico.
• ECG e monitorização quando houver suspeita cardiogênica de pré-síncope ou síncope.

Diretrizes e revisões práticas detalham indicações e limites dos exames — recomenda-se leitura complementar, por exemplo, em materiais de atualização profissional como os disponibilizados pelo ISBO.

4. Conduta prática e propostas de manejo

O tratamento deve ser guiado pelo diagnóstico presumido e pelos objetivos: controlar sintomas agudos, reduzir risco de quedas e tratar a causa subjacente.

Medidas imediatas

• Nos episódios agudos intensos sem sinais centrais: suporte, hidratação, antieméticos se necessário e avaliação para manobras (ex.: manobra de Epley para VPPB).
• Evitar o uso prolongado de supressores vestibulares (benzodiazepínicos, anti-histamínicos) em déficits vestibulares agudos que beneficiarão de reabilitação vestibular.

Tratamentos específicos

• VPPB: manobras de reposicionamento (Epley/semelhantes) e orientações para segurança doméstica.
• Neurite vestibular: reabilitação vestibular e uso de medicação sintomática por curto período; considerar prednisona em fase aguda em pacientes selecionados.
• Doença de Ménière: manejo de episódios (antieméticos), estratégias dietéticas (restrição de sal), terapias locais ou cirúrgicas em casos refratários; audiologia para monitorização.
• Pré-síncope/hipotensão ortostática: revisar medicamentos, orientar medidas físicas (elevar cabeceira, compressão de membros), tratar causa subjacente; usar investigação cardiológica quando indicado.

Encaminhamento e reabilitação

Quando a reabilitação vestibular é indicada, a integração com fisioterapeutas especializados e fonoaudiólogos otimiza recuperação funcional. A colaboração multidisciplinar com otorrinolaringologia e neurologia é crucial para casos complexos ou refratários.

5. Sinais de alarme e encaminhamento urgente

• Déficits neurológicos focais novos (hemiparesia, perda sensorial, diplopia, afasia) — encaminhar imediatamente para emergência (avaliar AVC).
• Vertigem contínua com gait ataxia severa e nistagmo vertical puro — forte suspeita de etiologia central.
• Sinais cardiopulmonares ou síncope franca — monitorização e avaliação cardiológica urgente.

Integração com a atenção primária e prevenção de quedas

Na prática ambulatorial, além do manejo imediato da tontura, avaliar risco de quedas e polifarmácia é parte da rotina — medidas que reduzem morbidade a médio prazo. Consulte recursos de prevenção de quedas e polifarmácia para idosos no conteúdo do blog para orientar intervenções multifatoriais (prevenção de quedas) e práticas específicas de manejo de tontura na atenção primária (manejo da tontura). Para quadros com síncope concomitante, veja a avaliação inicial de síncope e tontura disponível em nosso repositório (avaliação inicial de tontura e síncope).

Fechamento

Na avaliação da tontura no consultório, a triagem por tipo sintomático (vertigem, desequilíbrio, pré-síncope, tontura inespecífica), uma anamnese dirigida e manobras simples como Dix-Hallpike e HIT permitem decidir entre manejo ambulatorial e necessidade de investigação urgente. Use exames complementares de forma dirigida (audiometria, RM, ECG) e privilegie reabilitação vestibular e manobras de reposicionamento quando indicado. Em casos duvidosos ou com sinais de alarme, a abordagem imediata e o encaminhamento multidisciplinar salvam desfechos. Para leituras complementares e protocolos práticos, consulte as referências clínicas e revisões citadas acima e os materiais especializados de sociedades e guias citados no texto.

Referências selecionadas: revisão prática em American Family Physician / SBMFC, proposta de manejo na atenção primária (BVS) e material prático do ISBO; para aprofundamento clínico e protocolos de pronto-socorro, consultar também publicações recentes editadas pela Artmed sobre síndrome vestibular aguda.

Links externos citados: SBMFC / American Family Physician, BVS – manejo na Atenção Primária, ISBO – avaliação clínica.