Avaliação inicial de tontura e síncope no consultório sem sinais de gravidade
A tontura e a síncope são queixas frequentes na prática clínica e exigem uma avaliação objetiva e pragmática para distinguir causas benignas de sinais de alerta. Este texto, voltado para profissionais de saúde, descreve uma abordagem prática — centrada na anamnese, exame físico direcionado e estratificação de risco — para pacientes sem sinais de gravidade.
Tontura e vertigem: definições e diferenças importantes
É essencial classificar o sintoma desde o início: vertigem (sensação de movimento rotatório), desequilíbrio (instabilidade) ou pré‑síncope (sensação de desmaio iminente). A identificação correta orienta exames e condutas, por exemplo, a manobra de Dix‑Hallpike nas suspeitas de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
Vertigem posicional e manobra de Dix‑Hallpike
Teste positivo para VPPB sugere tratamento ambulatorial com manobras de reposicionamento e orientação para acompanhamento. Para orientação sobre manejo da tontura na atenção primária, consulte o material prático sobre manejo da tontura na atenção primária.
Síncope: causas comuns e quando suspeitar de etiologia cardíaca
Síncope é perda transitória de consciência por hipoperfusão cerebral. As causas mais prevalentes são síncope vasovagal, hipotensão ortostática e síncope de origem cardíaca (arrítmica ou estrutural). Identificar sinais de risco cardiovascular é determinante para encaminhamento e investigação complementar.
Para uma revisão das causas mais frequentes e dicas práticas de diagnóstico diferencial, veja também o artigo sobre principais causas de síncope.
Abordagem inicial: anamnese e exame físico direcionado
A anamnese deve investigar duração, frequência, circunstâncias de início (em pé, esforço, dor, estímulo emocional), sintomas acompanhantes (diaforese, náusea, dor torácica, palpitações) e fatores de risco cardiovascular. Pergunte sobre uso de medicamentos que favoreçam hipotensão postural e história de eventos neurológicos.
Medidas de pressão arterial e avaliação ortostática
Mensurar pressão arterial em decúbito e após 1 e 3 minutos de ortostatismo é imprescindível para identificar hipotensão ortostática. Em idosos, associe essa avaliação à revisão de medicações e risco de queda — material útil sobre prevenção de quedas está disponível em prevenir quedas em idosos.
Exame neurológico e manobras específicas
Realize exame neurológico focal (força, coordenação, reflexos) e análise de marcha/balance. Ausência de déficits neurológicos focalizados reduz a probabilidade de causas centrais, mas não exclui totalmente necessidade de investigação adicional conforme o quadro.
Exames complementares que valem a pena
Em pacientes sem sinais de gravidade, indique exames de forma criteriosa:
- ECG: obrigatório em toda síncope para triagem de arritmias e alterações isquêmicas.
- Teste ortostático e glicemia capilar conforme a suspeita clínica.
- Exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos) somente se houver suspeita dirigida.
Exames de imagem (TC craniana, ressonância) e exames cardíacos de segunda linha devem ser reservados para casos com sinais de alerta, déficits neurológicos ou suspeita de síncope cardíaca não explicada. Diretrizes brasileiras e revisões internacionais oferecem recomendações detalhadas sobre indicação de exames; consulte as orientações da Sociedade Brasileira de Cardiologia e a síntese disponível no UpToDate para suporte à decisão clínica.
ECG: foco em arritmias e bloqueios
Procure por bradiarritmias, taquiarritmias, bloqueios de ramo e sinais de isquemia. Em casos suspeitos de arritmia intermitente, considere monitorização ambulatorial conforme risco.
Estratificação de risco e critérios de encaminhamento
Use os dados clínicos para estratificar risco: história de cardiopatia estrutural, síncope durante esforço, lesão com queda, idade avançada e anormalidades no ECG são motivos para encaminhar ao cardiologista ou para investigação hospitalar. Pacientes com síncope vasovagal típica e sem comorbidades significativas podem receber orientações e seguimento ambulatorial.
Para protocolos práticos e fluxos de encaminhamento em atenção primária, o leitor pode consultar conteúdos relacionados sobre avaliação e gestão de tontura e queda de idosos em nossa base, que auxiliam na decisão entre seguimento ambulatorial ou investigação rápida.
Conduta clínica e seguimento
Oriente medidas não farmacológicas iniciais: evitar gatilhos, hidratação adequada, estratégias para prevenir hipotensão ortostática (elevar cabeceira, levantar devagar) e revisão medicamentosa. Em VPPB, realize manobras de reposicionamento ou encaminhe para fisioterapia vestibular. Encaminhe ao cardiologista quando houver suspeita de síncope cardíaca, arritmia alternante ou alterações significativas no ECG.
Materiais complementares e revisões completas ajudam a consolidar a prática: revisão clínica sobre síncope em periódicos indexados na PubMed, orientações de emergência publicadas por editoras como a Artmed e recursos didáticos disponíveis em plataformas como a Sanarmed são úteis para aprofundamento.
Em resumo, manter uma anamnese estruturada, exame físico focal, ECG rotineiro e critérios claros de estratificação permite conduzir com segurança pacientes com tontura e síncope sem sinais de gravidade. Para apoio prático no atendimento primário, veja também nosso conteúdo sobre avaliação e prevenção de quedas, útil para reduzir riscos associados a episódios de síncope.
Referências rápidas e leitura adicional: diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, revisão clínica em UpToDate, artigos indexados no PubMed e capítulos de urgência publicados pela Artmed.
Se desejar, posso preparar um fluxograma de atendimento para uso no consultório, com sinais de alerta e passos de encaminhamento.
