Principais causas de síncope no consultório: diagnóstico e manejo

A síncope é a perda transitória de consciência secundária à redução do fluxo sanguíneo cerebral e é um desafio frequente na prática ambulatorial. Avaliar rapidamente o risco de eventos cardiovasculares, identificar sinais de alarme e direcionar exames como eletrocardiograma e monitorização são essenciais para reduzir morbidade. Este texto descreve as etiologias mais comuns, sinais de alerta, exames-chave e condutas práticas para o atendimento primário e especializado.

Síncope vasovagal (neurocardiogênica)

Quadro clínico e sinais prodrômicos

A síncope vasovagal é a causa mais frequente em adultos jovens e caracteriza-se por episódios com pródromos: tontura, náusea, sudorese fria, visão turva e palidez. Geralmente é precipitada por dor intensa, esforço prolongado em pé, calor ou estresse emocional. O exame neurológico é normal entre os episódios.

Diagnóstico e estratégias conservadoras

O diagnóstico é clínico; quando necessário, o teste de inclinação (tilt-test) pode reproduzir os sintomas e auxiliar no diagnóstico. Medidas não farmacológicas são a base do tratamento: hidratação, incremento do sal na dieta, treino de contra‑pressão (contração de pernas) e condicionamento físico. Em casos refratários, terapias medicamentosas ou avaliação por cardiologia podem ser indicadas.

Síncope ortostática

Hipotensão postural e causas associadas

A síncope ortostática decorre de queda sistólica significativa da pressão arterial ao se erguer, com hipoperfusão cerebral. Etiologias comuns incluem desidratação, uso de antihipertensivos, disfunção autonômica e endocrinopatias (por exemplo, insuficiência adrenal). O termo hipotensão ortostática descreve a alteração pressórica documentada durante a avaliação postural.

Avaliação prática

Meça pressão arterial em decúbito e após 1 e 3 minutos em pé; avalie medicamentos e sinais de desidratação. Condutas iniciais: ajuste de fármacos que promovam hipotensão, orientação quanto à mudança postural lenta, uso de meias elásticas e reidratação. Encaminhe ao especialista se houver sinais de neuropatia autonômica ou queda frequente.

Síncope cardíaca

Causas e sinais de risco

A síncope de origem cardíaca está associada a maior mortalidade e inclui arritmias (taquicárdicas ou bradicárdicas), cardiomiopatias, estenose aórtica significativa e isquemia aguda. Episódios súbitos sem pródromos, história de cardiopatia conhecida ou sopro recente aumentam a prioridade de investigação.

Exames essenciais

Solicite ECG de 12 derivações em todos os pacientes com síncope. A monitorização ambulatorial (Holter) e o ecocardiograma são fundamentais para investigar arritmias e disfunção estrutural; em alguns casos, é indicado estudo eletrofisiológico. Para revisão sobre manejo de eventos isquêmicos e abordagem do paciente com dor torácica ou suspeita de comprometimento coronariano, consulte as diretrizes sobre infarto agudo do miocárdio.

Síncope situacional

Desencadeantes específicos

Algumas síncopes ocorrem em situações definidas: tosse intensa, micção (síncope mictcional), defecação, exercício intenso ou vasodilatação pós-prandial. O mecanismo envolve alterações no retorno venoso ou reflexos vagais exagerados. A principal conduta é reconhecer e orientar sobre prevenção e técnicas comportamentais.

Síncope com causa neurológica

Diferenciar síncope de crises neurológicas

Embora raras, causas neurológicas (AVC, enxaqueca com aura, distúrbios vestibulares e crises epilépticas) podem cursar com perda de consciência. Diferenciar síncope de síncope de origem neurológica exige história detalhada, presença de déficits neurológicos focais, e, quando indicado, imagem cerebral. Para integração com outros sinais clínicos e testes complementares, avalie materiais sobre neurologia e triagem precoce em serviço primário.

Abordagem diagnóstica no consultório

• História clínica detalhada: pródromos, duração, posição, gatilhos, sinais de lesão e eventos associados (palpitações, dor torácica, convulsões).
• Exame físico completo: avaliação cardiovascular, neurológica e sinais de desidratação.
• ECG de 12 deriv. imediato; exames adicionais conforme suspeita (Holter, ecocardiograma, teste de inclinação, exames laboratoriais).
• Avaliação de risco para internação ou investigação urgente quando houver suspeita de síncope cardíaca ou sinais de alarme.

Condutas terapêuticas e orientações ao paciente

O tratamento depende da etiologia: medidas não farmacológicas e educação são suficientes na maioria das síncopes vasovagais; ajuste de medicamentos e reidratação na hipotensão ortostática; intervenções específicas (medicamentos antiarrítmicos, ablação, marcapasso ou CDI) quando a causa cardíaca estiver comprovada. Em pacientes com distúrbios do sono que contribuem para eventos cardiovasculares, considere investigação de apneia obstrutiva do sono e manejo direcionado — há material prático sobre apneia obstrutiva do sono que pode apoiar o encaminhamento.

Em situações de dúvida diagnóstica ligada a sinais clínicos menos comuns, a interpretação de achados específicos pode ser enriquecida por referência a exames e sinais semiológicos descritos em outras publicações, como o artigo sobre sinal do empilhamento de moedas, que exemplifica a importância da semiologia dirigida.

Manejo e orientações finais

Para priorizar a segurança do paciente: identifique sinais de alto risco (taquicardia/ bradicardia grave, sopro novo, história de cardiopatia, ausência de pródromos), realize ECG imediato e encaminhe quando necessário. Mantenha atualização em diretrizes e protocolos — as recomendações científicas internacionais e nacionais orientam práticas sobre investigação e tratamento; consulte revisões e diretrizes em fontes reconhecidas como a Sociedade Brasileira de Cardiologia e manuais clínicos.

Recursos úteis para aprofundamento e atualização: Manual MSD (guia clínico de referência) MSD Manual — Profissional, material informativo e protocolos do Fleury Medicina e Saúde sobre síncope Fleury Medicina e Saúde e conteúdo clínico especializado disponível em portais cardiológicos (por exemplo, SOS Cardio) SOS Cardio. Estes recursos complementam a avaliação clínica e auxiliam na tomada de decisão em casos complexos.

Em resumo: adote uma abordagem sistemática — anamnese dirigida, exame físico cuidadoso, ECG imediato, estratificação de risco e investigação direcionada. A maioria dos episódios é benigna quando corretamente classificada, mas a identificação precoce da síncope de origem cardíaca é crucial para reduzir risco de eventos adversos.