Sinal do empilhamento de moedas no abdome agudo: diagnóstico e conduta
O sinal do empilhamento de moedas é um achado radiológico clássico que orienta o diagnóstico de obstrução intestinal alta. Este texto apresenta definições, causas mais comuns, achados ao exame físico e por imagem, além das medidas terapêuticas imediatas e indicações cirúrgicas, em linguagem direta para profissionais de saúde e leitores leigos com interesse clínico.
Sinal do empilhamento de moedas
O termo descreve a sobreposição de alças intestinais dilatadas em radiografia abdominal de perfil ou ortostática, produzindo um aspecto em pilha, similar a moedas empilhadas. É um sinal sugestivo de obstrução do intestino delgado proximal, decorrente do acúmulo de ar e fluido acima do nível de obstrução. Reconhecê‑lo precocemente reduz o risco de progressão para isquemia intestinal e complicações sépticas.
Causas de obstrução intestinal alta
Bridas e aderências
As bridas pós‑operatórias são a causa mais comum de obstrução intestinal em adultos. História de cirurgia abdominal prévia aumenta a suspeita clínica e a indicação de imagem.
Hérnias estranguladas
Hérnias inguinais, incisionais ou femorais podem causar obstrução e estrangulamento; a presença de dor localizada e sinais inflamatórios exige avaliação urgente.
Neoplasias
Tumores intraluminais ou extrínsecos (p. ex., adenocarcinoma) são causas importantes, especialmente em idosos, e podem apresentar quadro subagudo com emagrecimento e alteração do padrão intestinal.
Quadro clínico e exame físico
Pacientes com obstrução alta tipicamente apresentam dor abdominal tipo cólica de início agudo, náuseas intensas e vômitos que podem aliviar temporariamente a dor. Distensão abdominal é mais discreta em obstrução proximal e mais acentuada quando a obstrução é distal. A ausculta pode revelar ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico nos estágios iniciais; sua ausência em evolução é sinal de gravidade.
Procure sinais de desidratação, taquicardia e febre — estes sugerem complicações como perfuração ou isquemia. A monitorização hemodinâmica deve ser imediata em pacientes instáveis (manejo do choque e ressuscitação).
Diagnóstico por imagem
Radiografia abdominal
A radiografia simples em decúbito e ortostática é um exame inicial rápido para identificar níveis hidroaéreos e o sinal do empilhamento de moedas. A presença desse padrão em alças delgadas dobradas sobre si mesmas reforça a hipótese de obstrução do intestino delgado.
Para revisão ilustrada do achado e imagens, consulte Radiopaedia: small bowel obstruction (Radiopaedia).
Tomografia computadorizada (TC)
A TC abdominal com contraste intravenoso é o padrão para definir nível, causa e sinais de complicação (estrangulamento, isquemia, perfuração). Indica-se TC quando a radiografia não for conclusiva ou quando houver suspeita de complicação que exija intervenção cirúrgica.
Diretrizes e revisões sobre avaliação e manejo podem ser consultadas em recursos especializados, como as recomendações da WSES: WSES guidelines (World Journal of Emergency Surgery, PMC).
Manejo inicial e condutas terapêuticas
Reposição hidroeletrolítica e suporte
Correção da volemia e dos eletrólitos é prioritária. Pacientes com vômitos volumosos frequentemente apresentam hipocloremia e alcalose metabólica; monitorização laboratorial e acesso venoso são essenciais.
Descompressão e controle de náuseas
A sonda nasogástrica promove alívio sintomático, reduz risco de aspiração e facilita estabilização para decisão terapêutica. Analgesia e antieméticos devem ser utilizados conforme necessidade.
Antibióticos e indicação cirúrgica
Antibiótico de amplo espectro é indicado quando há suspeita de isquemia, perfuração ou contaminação. A cirurgia é necessária em obstrução completa irreversível, sinais de estrangulamento (dor intensa, acidose, lactato elevado), perfuração ou falha da resolução conservadora. A decisão deve integrar achados clínicos, laboratoriais e de imagem.
Para uma revisão clínica abrangente sobre obstrução intestinal e estratégias de manejo, ver StatPearls: Small Bowel Obstruction (StatPearls).
Integração com práticas assistenciais
O reconhecimento do sinal do empilhamento de moedas deve promover cadeia de ações: diagnóstico rápido por imagem, reposição hidroeletrolítica, descompressão e avaliação para cirurgia. Em contexto de emergência, a utilização de ultrassom portátil pode ajudar na avaliação inicial de distensão e de complicações associadas, complementando a radiografia e indicando a necessidade de TC.
Caso haja sinais sistêmicos (taquicardia, aumento do lactato, leucocitose com desvio) é imprescindível considerar sepse abdominal e utilizar biomarcadores para suporte à decisão clínica, conforme abordado em material sobre sepse e biomarcadores.
O que isso significa na prática
O sinal do empilhamento de moedas é um indicativo importante de obstrução intestinal alta. Sua identificação rápida na radiografia abdominal acelera intervenções que podem evitar isquemia intestinal e reduzir morbimortalidade. Utilize a radiografia como triagem inicial, confirme com TC quando indicado, inicie reposição hidroeletrolítica e descompressão, e encaminhe para cirurgia se houver sinais de estrangulamento. Para aprofundar diagnóstico e condutas, combine os recursos acima com leituras clínicas e diretrizes atualizadas.
Leituras recomendadas: WSES guidelines sobre obstrução intestinal (diretrizes), revisão ilustrada em Radiopaedia e capítulo clínico em StatPearls. Consulte também materiais práticos sobre ressuscitação e manejo de choque no nosso blog para suporte ao paciente instável: manejo do choque, e sobre o uso de ultrassom à beira do leito: ultrassom portátil.
