Choque hemorrágico: reconhecimento, manejo e abordagem multidisciplinar

Visão geral

Choque hemorrágico é uma emergência por perda aguda de sangue que compromete a perfusão tecidual e exige reconhecimento precoce e intervenções sequenciais: controle da hemorragia, reposição volêmica adequada e suporte orgânico. Abaixo, resumo prático para profissionais e estudantes, com metas terapêuticas, sinais clínicos e passos decisórios baseados em protocolos de trauma e hemoterapia.

Choque hemorrágico: reconhecimento e classificação

O diagnóstico inicial é clínico. Avalie história, mecanismo (trauma penetrante, contuso, cirurgia), sinais vitais e perfusão periférica. Use a classificação do ATLS para orientar a gravidade e a conduta imediata:

• Classe I: perda ≤15% — frequentemente compensada;
• Classe II: 15–30% — taquicardia, ansiedade, pele fria;
• Classe III: 30–40% — hipotensão, confusão, oligúria;
• Classe IV: >40% — choque grave, risco imediato de morte.

Procure sinais de sangramento oculto (abdome distendido, dor torácica, fraturas pélvicas) e use FAST/US à beira-leito quando disponível. Para contexto de trauma, protocolos integrados de atendimento do trauma são complementares (veja abordagem do trauma).

Itens clínicos essenciais

• Taquicardia e diminuição do pulso arterial.
• Pele fria, sudorese fria, extremidades marmóreas.
• Redução do nível de consciência quando descompensado.
• Oligúria como marcador precoce de má perfusão.

Controle da hemorragia: prioridades imediatas

Controle rápido da fonte é a medida mais importante para reduzir mortalidade por sangramento exsanguinante. Estratégias:

• Medidas compressivas locais e curativo compressivo.
• Torniquete para membros com hemorragia arterial grave e visível.
• Intervenções endovasculares (embolização) ou cirúrgicas para controle de danos quando indicada.
• Imobilização e controle de fraturas pélvicas/ortopédicas.

Nos serviços com fluxo organizado, a integração entre equipe de emergência, cirurgia e radiologia intervencionista é crítica — modelos de trabalho multidisciplinar reduzem tempo até hemostasia definitiva (veja discussão sobre equipe multidisciplinar mais adiante).

Reposição volêmica e transfusão

Instalar acesso venoso calibroso (dois acessos 14–16G periféricos ou Acesso intraósseo) e iniciar ressuscitação conforme resposta clínica. Recomendações pragmáticas:

• Iniciar cristaloides (Ringer lactato ou SF 0,9%) se necessário, mas evitar excesso que possa desestabilizar coagulopatia.
• Ativar protocolo de transfusão maciça quando indicado (p. ex., perda estimada >1500–2000 mL, estabilidade hemodinâmica inadequada apesar de fluidos): estratégia 1:1:1 (PRBC:plasma:plaquetas) é recomendada para reduzir coagulopatia.
• Metas laboratoriais praticadas: Hb alvo ≥7 g/dL (ou maior em sangramento ativo/lesões cerebrais), plaquetas >50.000/µL, fibrinogênio >150 mg/dL; repor fibrinogênio com concentrado ou crioprecipitado se abaixo do alvo.

Monitore gasometria, lactato e base excess para avaliar perfusão e resposta à ressuscitação. A transfusão precoce reduz mortalidade em hemorragia exsanguinante quando integrada ao controle da fonte.

Hipotensão permissiva e controle de danos

Em trauma penetrante sem TCE significativo, estratégias de hipotensão permissiva podem reduzir sangramento até hemostasia definitiva; contudo, devem ser aplicadas com cautela (evitar em acidente vascular cerebral hemorrágico ou gestantes). O conceito integra-se ao controle de danos cirúrgico e à reposição balanceada.

Suporte e complicações

Ofereça oxigênio suplementar, monitorização contínua (ECG, SpO2, diurese) e suporte ventilatório conforme necessário. Esteja atento a complicações:

• Coagulopatia de consumo/hipotermia/acidose (triade da morte) — aquecer, corrigir acidose e repor fatores;
• Lesão de órgãos (fígado, baço, rim) e síndrome compartimental;
• Risco de infecção e manejo antimicrobiano quando indicado, sempre alinhado a políticas de uso racional de antimicrobianos.

Equipe e abordagem multidisciplinar

O manejo ideal envolve emergência, cirurgia, anestesia, hemodinâmica/intervenção, banco de sangue, intensivistas e enfermagem. Protocolos locais, treinamento em simulação e checklists reduzem erros. Para organizar fluxos e responsabilidades, recomenda-se adoção de protocolos institucionais e integração com práticas de atendimento do trauma (consulte recurso sobre abordagem do trauma para equipes).

Recursos institucionais integrados devem incluir: ativação do protocolo de transfusão maciça, comunicação direta com banco de sangue, e rotas rápidas para sala cirúrgica ou angiorradiologia.

Resumo clínico e recomendações

Passos chave que todo médico deve saber ao atender choque hemorrágico:

1. Reconhecer rápida e objetivamente os sinais de choque e classificar a gravidade.
2. Controlar a fonte de sangramento imediatamente (compressão, torniquete, cirurgia/intervenção).
3. Iniciar reposição volêmica com acesso adequadamente calibroso; ativar transfusão maciça se indicado e manter metas de hemoglobina, plaquetas e fibrinogênio.
4. Aplicar estratégias de controle de danos e, quando aplicável, hipotensão permissiva.
5. Atuar em equipe e seguir protocolos locais, com monitorização contínua e transferência para UTI quando necessário.

Para leitura complementar e aprofundamento clínico, consulte guias e literatura especializada: publicação sobre choque hemorrágico em cirurgia (Journal of Surgical and Clinical Research), discussão sobre hipotensão permissiva em trauma (Revista Médica de Minas Gerais) e diretrizes de ressuscitação hemodinâmica (Critical Care Science). Integre estas leituras aos protocolos locais e às rotinas do seu serviço.

Leitura interna recomendada no site para complementar preparo e trabalho em equipe: protocolo de abordagem do trauma, modelos de abordagem multidisciplinar aplicáveis a fluxos hospitalares e práticas de gestão antimicrobiana quando houver risco infeccioso pós-transfusão ou após procedimentos invasivos.

Links externos citados para referência rápida:

• Choque hemorrágico em cirurgia | Journal of Surgical and Clinical Research
• Hipotensão permissiva no trauma | Revista Médica de Minas Gerais
• Diretrizes de ressuscitação hemodinâmica | Critical Care Science

Atualize protocolos locais regularmente, treine equipes em simulação e priorize a comunicação entre serviços para reduzir tempo até hemostasia e melhorar desfechos.