Anamnese e exame físico: guia prático para estudantes e profissionais

A anamnese e o exame físico constituem a base da prática clínica. Juntos, permitem formular hipóteses diagnósticas, priorizar exames complementares e planejar intervenções seguras e eficazes. Este texto apresenta orientações práticas para profissionais e estudantes, com foco em história clínica, sinais vitais e documentação adequada.

Anamnese: a arte de ouvir

A anamnese é a entrevista médica estruturada que coleta informações essenciais sobre o paciente. Uma boa anamnese não só descreve sintomas, mas também organiza a história clínica de forma que direcione o raciocínio diagnóstico.

Estrutura prática da anamnese

• Identificação: dados demográficos, profissão e contato.
• Queixa principal: deixar o paciente descrever com suas palavras e registrar a duração e contexto.
• História da doença atual: início, evolução, intensidade, fatores de melhora/piora e tratamentos já tentados.
• Antecedentes pessoais e familiares: com atenção a doenças crônicas, alergias e medicações em uso.
• Revisão de sistemas: pesquisa sistemática de sintomas que podem não ter sido relatados espontaneamente.

Para aprimorar habilidades de entrevista e técnicas de anamnese recomendamos a leitura de revisões práticas sobre o tema (ex.: capítulos de ensino clínico disponíveis em recursos como StatPearls), que descrevem técnicas de questionamento e estruturação da história clínica: orientações de entrevista clínica (NCBI/StatPearls).

Exame físico: observar, palpar, percutir e auscultar

O exame físico complementa a anamnese e muitas vezes confirma hipóteses iniciais. A semiologia aplicada — inspeção, palpação, percussão e ausculta — deve ser realizada de forma sistemática para não omitir sinais relevantes.

Preparação e sinais vitais

Antes de iniciar, verifique ambiente, privacidade e higiene das mãos conforme recomendações internacionais de prevenção de infecção: Organização Mundial da Saúde – higiene das mãos. Mensure sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e saturação). Em pacientes com suspeita de diabetes ou hiperglicemia, avalie glicemia capilar e registre no prontuário; para isso, integrar a avaliação clínica às metas de controle é fundamental, como descrito em guias de manejo do diabetes: manejo do diabetes tipo 2 na atenção primária.

Medidas padronizadas da pressão arterial e interpretação são imprescindíveis para a detecção de hipertensão; a abordagem deve considerar idade e comorbidades, conforme orientações práticas: abordagem da hipertensão em diferentes idades.

Técnicas essenciais do exame físico

• Inspeção: postura, marcha, coloração da pele, lesões e sinais de desconforto.
• Palpação: avaliar sensibilidade, consistência, amplitude de movimento e sinais focais (ex.: linfonodos, massas).
• Percussão: útil em tórax e abdome para diferenciar ar, líquido e densidade tissular.
• Ausculta: cardíaca e pulmonar, incluindo técnica correta do estetoscópio e comparação bilateral.

Em avaliação neurológica e do estado mental, incorpore elementos da avaliação cognitiva e do exame neurológico direcionado; quando houver sinais psiquiátricos ou alterações do estado mental, articule a anamnese com ferramentas de triagem mental: saúde mental: triagem e manejo inicial. Para revisões práticas de técnicas de exame físico e sua interpretação, consulte recursos de confiança como a página do MedlinePlus sobre exame físico: MedlinePlus – Physical examination.

Registro clínico e prontuário eletrônico

Registrar de forma clara, concisa e sistemática garante continuidade do cuidado e segurança do paciente. Use terminologia médica adequada, distingua achados objetivos de queixas subjetivas e documente condutas adotadas (exames solicitados, medicações prescritas, orientações fornecidas). O registro da história clínica deve seguir padrões que facilitem auditoria e transição de cuidado, conforme práticas recomendadas para prontuário eletrônico: história clínica e registro essencial.

Resumo final

Dominar anamnese e exame físico é essencial para um atendimento clínico eficiente e seguro. Foque em desenvolver uma entrevista estruturada, medir sinais vitais com técnica adequada, aplicar a semiologia de forma ordenada e documentar tudo no prontuário. Integre sempre conhecimentos de doenças crônicas e triagens específicas (ex.: diabetes, hipertensão, saúde mental) para decisões clínicas mais assertivas. Para aprofundar práticas clínicas relacionadas à anamnese e ao exame físico, consulte recursos internos e guias de referência citados ao longo do texto e materiais complementares em bibliotecas médicas.

Links externos citados: MedlinePlus (NIH), Organização Mundial da Saúde (WHO) e revisão clínica no NCBI/StatPearls. Links internos para leitura complementar: manejo do diabetes, abordagem da hipertensão, triagem de saúde mental e registro da história clínica.