Avaliação inicial de tontura e desequilíbrio em adultos

Introdução

Tontura e desequilíbrio são queixas frequentes na clínica ambulatorial e geriátrica — até 20–30% da população pode ser afetada em algum momento. O desafio para o clínico é distinguir rapidamente vertigem de outras formas de tontura, identificar sinais de gravidade e direcionar exames e tratamento. Como avaliar de forma prática e segura no consultório?

1. Classificação inicial e triagem rápida

Classifique os sintomas

Ao iniciar a avaliação, classifique a queixa conforme a apresentação predominante:

• Vertigem: sensação rotatória sugestiva de disfunção vestibular (frequentemente periférica).
• Sensação de oscilação ou flutuação: pode refletir distúrbios vestibulares ou cerebelares.
• Desequilíbrio com instabilidade na marcha: pensar em causas multifatoriais (neurológicas, sensoriais, músculo‑esqueléticas, polifarmácia).

Identifique sinais de alarme

Red flags que obrigam investigação imediata ou encaminhamento a emergência:

• Início súbito com alteração neurológica focal (paresia, diplopia, disartria, perda sensorial)
• Tontura persistente e progressiva associada a cefaleia intensa ou vômitos incoercíveis
• Instabilidade que impede caminhar, queda súbita, ou sinais cardiorrespiratórios (síncope, palpitações)

Para suporte sobre triagem inicial e quando investigar síncope concomitante, veja o guia prático em Avaliação inicial: tontura e síncope no consultório.

2. Anamnese dirigida: perguntas que mudam a conduta

A anamnese é essencial para diferenciar causas. Perguntas-chave:

• Duração e padrão temporal: segundos (VPPB), minutos a horas (AVC, ataques isquêmicos, medicamentos), horas a dias (neurite vestibular, doença de Ménière).
• Desencadeadores: alterações de posição do cabeo (VPPB), esforço, ortostatismo (hipotensão ortostática), ruído/auricularidade (doença de Ménière).
• Sintomas associados: perda auditiva, zumbido, cefaleia, náusea, limitação visual.
• Medicações e comorbidades: anti-hipertensivos, benzodiazepínicos, polifarmácia em idosos.

Para reforçar técnica de anamnese e exame físico, consulte o material em Anamnese e exame físico: guia prático.

3. Exame físico direcionado ao sistema vestibular e triagem neurológica

Exames de repouso e maneuvres básicos

• Medir sinais vitais em decúbito e em pé (avaliar hipotensão ortostática).
• Observação de nistagmo espontâneo com e sem fixação visual.
• Teste de marcha e Romberg (com olhos abertos/fechados).

Prova de Dix‑Hallpike e manobras

Realize a Dix‑Hallpike para suspeita de VPPB do canal posterior; observar nistagmo característico. Se positivo, execute manobras reposicionadoras (Epley ou Semont) durante a mesma consulta quando possível.

As manobras reposicionadoras são eficazes e seguras; instrua o paciente sobre possíveis vertigens breves e náuseas.

HINTS exam para tontura aguda persistente

Em pacientes com vertigem aguda contínua (horas‑dias), o exame HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) pode distinguir etiologia periférica de AVC no tronco cerebral com maior sensibilidade que a TC nos primeiros dias. Interprete com cautela e considere RM se houver dúvida ou sinais neurológicos adicionais.

4. Exames complementares: quando pedir e o que esperar

Exames úteis na prática ambulatorial:

• Audiometria: para investigar perda auditiva associada (ex.: doença de Ménière).
• Videonistagmografia (VNG) / Electronystagmography: avalia nistagmo, funções vestibulares e diferenciação periférica vs central.
• Estabilometria: quando a queixa principal é desequilíbrio sem achados otoneurológicos claros; estudos nacionais demonstram utilidade em pacientes com VNG normal (SciELO).

Quando houver suspeita de evento neurológico central ou déficit focal, priorize imagem por RM e avaliação emergencial. Diretrizes e revisão clínica estão disponíveis em fontes como o BMJ Best Practice para orientar investigação diagnóstica (ver BMJ Best Practice: avaliação da tontura).

5. Manejo inicial e condutas específicas

Vertigem periférica (VPPB, neurite vestibular, doença de Ménière)

• VPPB: realização de manobra de Epley ou Semont no consultório e orientação sobre retorno se sintomas persistirem. A maioria responde às manobras reposicionadoras.
• Neurite vestibular: manejo sintomático com antieméticos/benzodiazepínicos por curto período; reabilitação vestibular precoce melhora recuperação.
• Doença de Ménière: medidas dietéticas (redução de sal), diuréticos em casos selecionados e encaminhamento para otorrinolaringologia para seguimento.

Desequilíbrio multifatorial

Em idosos, avalie polifarmácia, neuropatia sensorial, visão e força. Intervenções sobre fatores modificáveis e programas de prevenção de quedas são prioritários; para estratégias práticas veja Prevenção de quedas em idosos: avaliação e intervenções.

Reabilitação vestibular

A reabilitação vestibular é uma intervenção comprovada para reduzir tontura e melhorar equilíbrio em diversas condições vestibulares; encaminhe para fisioterapia vestibular ou inicie exercícios orientados quando indicado.

Recursos educativos e programas de reabilitação podem aumentar adesão e resultados; considere integrar prática ambulatorial com planos de reabilitação e seguimento.

6. Quando encaminhar e follow‑up

• Encaminhar imediatamente para emergência se houver sinais neurológicos focais, suspeita de AVC ou instabilidade incapacitante.
• Encaminhar para otorrinolaringologia em casos de perda auditiva progressiva, doença de Ménière suspeita ou falha de terapia inicial.
• Agendar retorno em 1–4 semanas para reavaliação de resposta às manobras, revisão medicamentosa e iniciar ou ajustar reabilitação vestibular.

Para orientação prática de manejo ambulatorial e fluxos, consulte também o post sobre Manejo da tontura na atenção primária e o material sobre avaliação e prevenção de quedas Prevenção de quedas.

Encerramento com pontos práticos

Na prática ambulatorial, priorize: 1) classificação clínica rápida (vertigem versus desequilíbrio), 2) busca ativa por sinais de alarme, 3) anamnese e exame direcionados (incluindo HINTS e Dix‑Hallpike), 4) uso racional de exames complementares e 5) tratamento específico: manobras reposicionadoras para VPPB, medidas para doença de Ménière e reabilitação vestibular para melhora funcional. Para apoio à decisão clínica, revise as recomendações e evidências disponíveis no BMJ Best Practice e em revisões nacionais e científicas (ex.: BMJ Best Practice, Trofa Saúde, SciELO).

Aplicando essa abordagem estruturada, você reduz o risco de diagnóstico tardio de causas centrais, otimiza o encaminhamento e melhora desfechos funcionais dos pacientes com tontura e desequilíbrio.