Biomarcadores na imunoterapia do câncer de pulmão não pequenas células
O câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) é responsável pela maior parte dos casos de câncer de pulmão. A imunoterapia transformou o tratamento, mas nem todos os pacientes respondem. Identificar biomarcadores preditivos é essencial para selecionar pacientes, evitar tratamentos ineficazes e personalizar terapias. Abaixo, resumo os marcadores mais importantes, sua aplicação clínica e recomendações práticas para equipes que atuam na atenção oncológica.
PD-L1: avaliação e interpretação clínica
A expressão de PD-L1 em células tumorais é hoje o marcador mais usado na prática para decidir sobre inibidores de checkpoint (por exemplo, pembrolizumabe). Testes de imuno-histoquímica com anticorpos validados devem ser utilizados e o resultado interpretado em conjunto com o quadro clínico. Níveis altos de PD-L1 (>50%) indicam maior probabilidade de benefício em monoterapia imuno-oncológica, enquanto níveis baixos ou ausentes podem orientar uso combinado com quimioterapia.
Importante: a heterogeneidade intratumoral e a qualidade da amostra podem alterar o resultado; quando possível, considere repetir a biópsia ou complementar com exame de biópsia líquida (ctDNA) em pacientes com amostras insuficientes.
TMB (carga mutacional tumoral) e neoantígenos
A carga mutacional tumoral (TMB) reflete o número de variantes somáticas por megabase no tumor. Tumores com alta TMB tendem a gerar mais neoantígenos e, potencialmente, melhor resposta à imunoterapia. Contudo, a padronização dos testes, pontos de corte e plataformas ainda está em evolução. A TMB pode complementar a avaliação de PD-L1, especialmente em casos de expressão intermediária.
Aplicação prática da TMB
Use a TMB como dado auxiliar: em pacientes com PD-L1 indeterminado ou discordante entre amostras, a alta TMB pode suportar a indicação de terapias imunológicas. Discussões multidisciplinares são recomendadas antes de decisões baseadas apenas em TMB.
Alterações genéticas (EGFR, ALK, ROS1) e interação com imunoterapia
Rearranjos como EGFR, ALK e ROS1 têm implicações terapêuticas claras para terapias-alvo e, em geral, associam-se a menor probabilidade de resposta exclusiva à imunoterapia. Por isso, o painel molecular inicial deve incluir esses genes para orientar tratamento. Quando detectadas mutações sensitivas, priorize terapias-alvo; se houver progressão, reavalie perfil molecular e considere combinações com imunoterapia conforme evidência e segurança.
Para pacientes com suspeita de predisposição genética ou histórico familiar, integre avaliação com estratégias de rastreamento genético e aconselhamento, especialmente se houver implicações familiares.
Microambiente tumoral e infiltração imune
A presença de células T CD8+ infiltrantes, macrófagos e expressão de moléculas coestimulatórias influencia a resposta. Perfis com microambiente inflamatório ativo (hot tumors) tendem a responder melhor que tumores frios. Técnicas de sequenciamento e imuno-histoquímica ajudam a caracterizar esse contexto imunológico.
Novas abordagens combinam análise do microambiente com estratégias de rastreamento e diagnóstico precoce para identificar pacientes que podem se beneficiar de ensaios clínicos ou terapias combinadas.
Biomarcadores emergentes: ctDNA e assinaturas moleculares
O ctDNA tem papel crescente no monitoramento de resposta e detecção precoce de resistência. Assinaturas transcriptômicas e metabólicas também surgem como potenciais preditores de eficácia imunoterápica. A integração de biópsia tecidual, ctDNA e perfil do microambiente é o caminho para uma medicina verdadeiramente personalizada.
Como aplicar no consultório: recomendações práticas
- Solicite PD-L1 por IHQ em toda amostra diagnóstica de CPNPC quando houver perspectiva terapêutica.
- Realize painel molecular (EGFR, ALK, ROS1 e NGS quando disponível) antes de definir tratamento de primeira linha.
- Considere TMB e ctDNA como complementos, especialmente em casos complexos ou amostras inadequadas.
- Discuta casos com tumor board e, quando indicado, encaminhe para centros com ensaios clínicos.
Para aprofundamento clínico e aspectos práticos de amostragem, classificação e decisões terapêuticas, recomendo guias e revisões de sociedades oncológicas e centros de referência, como o Instituto Oncoguia (biomarcadores para câncer de pulmão), análises acadêmicas sobre microambiente tumoral (estudo UFRGS) e revisões de referência sobre inibidores de checkpoint (NEJM). Exemplos de leitura adicional: artigo de revisão sobre imunoterapia (NEJM: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1706181) e recomendações práticas da ASCO (https://www.asco.org).
Implicações clínicas e recomendações finais
A decisão terapêutica no CPNPC deve integrar PD-L1, painel molecular, avaliação do microambiente e, quando disponível, TMB e ctDNA. A abordagem multidisciplinar e a inclusão de pacientes em protocolos de pesquisa ampliam opções e geram evidência para biomarcadores emergentes. Para orientações sobre rastreamento e seguimento de pacientes com risco ou já diagnosticados, consulte recursos práticos no portal clínico: rastreamento por LDCT, biópsia líquida e programas de rastreio genético estão descritos nas páginas internas do nosso blog (rastreamento por LDCT, biópsia líquida (ctDNA), rastreamento genético).
Manter-se atualizado com a literatura e integrar abordagens moleculares ao cuidado clínico garantirá decisões mais seguras e a melhor relação risco-benefício para cada paciente.
Links externos úteis: Instituto Oncoguia (https://www.oncoguia.org.br), repositório acadêmico UFRGS (https://www.lume.ufrgs.br) e revisão NEJM sobre inibidores de checkpoint (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1706181).
