Candidemia em adultos: diagnóstico rápido, escolha de antifúngicos e estratégias de stewardship antifúngico

Texto direcionado a profissionais de saúde, com linguagem acessível e objetiva, sobre diagnóstico e manejo da candidemia em adultos. A candidemia é uma infecção invasiva grave associada a elevada mortalidade, custo hospitalar e necessidade de integração entre diagnóstico rápido, escolha adequada de antifúngicos e políticas de stewardship antifúngico para otimizar desfechos.

Candidemia: contexto e relevância clínica

A candidemia é uma das infecções fúngicas mais frequentes em unidades de terapia intensiva, especialmente em pacientes com cateter venoso central, uso prolongado de antibióticos de amplo espectro, imunossupressão ou múltiplas comorbidades. Atrasos no início de terapia antifúngica apropriada e falhas na remoção de foco (por exemplo, cateter central colonizado) aumentam a mortalidade, tornando crítica a detecção precoce e a articulação entre equipe clínica, microbiologia e farmácia clínica.

Diagnóstico rápido: como suspeitar e confirmar candidemia

1) Identificação clínica e fatores de risco

• Sinais: sepse persistente ou choque séptico sem resposta a antibióticos, febre sem foco claro, piora clínica inexplicada.
• Fatores de risco: cateter venoso central de longa permanência, nutrição parenteral, uso prévio de antibióticos de amplo espectro, neutropenia, transplante, quimioterapia ou corticoterapia em dose imunossupressora.

2) Diagnóstico laboratorial

• Hemoculturas seriadas: confirmação da candidemia exige isolamento de Candida spp. em sangue; o tempo até positividade varia e as amostras devem ser colhidas antes do início de antifúngicos sempre que possível.
• Biomarcadores: beta-D-glucana (BDG) pode ser útil como exame complementar para aumentar suspeita de fungemia e auxiliar decisões de início ou suspensão de terapia, mas não substitui cultura para diagnóstico definitivo.
• Identificação de espécie e teste de suscetibilidade: essenciais para descalonamento seguro (p. ex., do tratamento empírico com echinocandinas para fluconazol quando a espécie e perfil de sensibilidade permitirem).
• Avaliação de foco: ecocardiograma para excluir endocardite, imagem abdominal para abscessos ou lesões viscerais; investigar sites de cateteres e outras fontes removíveis.

3) Tempo é um determinante de desfecho

Dados observacionais mostram aumento da mortalidade com atraso na terapia antifúngica adequada; por isso, protocolos de alerta rápido em unidades de risco e revisão diária de exames (culturas e BDG) são recomendados para balancear início precoce versus exposição desnecessária a antifúngicos.

Escolha de antifúngicos: quando iniciar e como ajustar

1) Indicações de tratamento empírico

• Pacientes com sepse grave ou choque séptico sem resposta a antibióticos e com fatores de risco para fungemia devem receber terapia antifúngica empírica após coleta de hemoculturas, principalmente quando há dispositivo intravascular ou alto risco individual.
• A decisão entre tratamento empírico e espera por confirmação deve considerar risco individual, prevalência institucional de espécies resistentes e diretrizes locais.

2) Antifúngicos de primeira linha

• Echinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) são a escolha inicial na maioria dos pacientes críticos pela ampla atividade contra Candida spp. e bom perfil de segurança.
• Fluconazol pode ser opção de primeira linha em pacientes estáveis quando a espécie isolada for claramente sensível e não houver risco de resistência (por exemplo, Candida glabrata ou krusei). Ajustar dose em insuficiência renal quando indicado.
• Em casos de espécies não-Candida, resistência ou suspeita de fungos menos comuns, consultar infectologista para escolhas alternativas (p. ex., anfotericina lipossomal ou azóis de segunda geração) conforme diretrizes locais.

3) Duração do tratamento e descalonamento

• A terapia deve ser mantida por pelo menos 14 dias após a primeira hemocultura negativa documentada e resolução dos sinais clínicos de infecção.
• Descalonar para fluconazol ou para via oral quando espécie e suscetibilidade permitirem, paciente estiver hemodinamicamente estável e puder receber terapia oral.

4) Considerações especiais

• Ajustes de dose: echinocandinas geralmente não requerem ajuste na insuficiência renal; azóis como fluconazol exigem cautela em insuficiência renal e avaliação de interações medicamentosas.
• Monitorar hepatotoxicidade e interações com anticoagulantes, imunossupressores e estatinas.

Stewardship antifúngico: estratégias para melhorar resultados

1) Protocolos claros de início e revisão

• Implementar um protocolo que defina critérios para início empírico, coleta de culturas pré-tratamento e revisões diárias com objetivo de descalonar ou interromper terapia conforme identificação e resposta clínica.

2) Uso criterioso de instrumentos diagnósticos

• Aplicar beta-D-glucana (BDG) de forma integrada ao contexto clínico para reduzir exposições desnecessárias, ciente de limitações (falsos-positivos em hemodiálise com filtros específicos, pacientes em diálise peritoneal com determinadas soluções, transfusões recentes etc.).

3) Gestão de fontes e equipe multidisciplinar

• Remoção precoce de cateter venoso central infectado sempre que possível; a retirada do cateter está associada à redução de mortalidade em candidemia.
• Revisão por equipe multidisciplinar (infectologista, farmacêutico clínico, intensivista/enfermeiro) para otimizar terapia, monitorar eventos adversos e custos.

Aspectos práticos para implementação em serviços de saúde

Ações rápidas e baseadas em evidência para operacionalizar o manejo:

• Desenvolver ou adaptar um protocolo local de candidemia que contenha critérios de iniciação de antifúngicos, coleta de hemoculturas, indicação de BDG e critérios para descalonamento.
• Treinar equipes clínicas e de enfermagem para identificar sinais precoces de candidemia e estabelecer comunicação eficiente entre enfermagem, clínica médica, microbiologia e farmácia.
• Utilizar alertas eletrônicos para hemoculturas positivas e revisões diárias de terapia antifúngica, com metas de tempo para início de tratamento e para decisões de descontinuação ou descalonamento.

Para apoio operacional e alinhamento com manejo de sepse e práticas de prescrição segura, consulte o protocolo de sepse em adultos e o material sobre prescrição segura de antibióticos, que complementam princípios de stewardship aplicáveis ao ambiente fúngico. O conteúdo sobre manejo de infecções respiratórias também oferece insights sobre vigilância e cuidado de pacientes críticos que podem ser integrados na abordagem da candidemia.

Resumo prático para a conduta clínica

• Suspeitar candidemia em pacientes com sepse sem resposta a antibióticos, especialmente com cateter venoso central e imunossupressão.
• Iniciar antifúngicos empíricos conforme risco e prevalência local, priorizando echinocandinas na maioria dos casos críticos.
• Coletar hemoculturas seriadas, identificar espécie e realizar teste de suscetibilidade para guiar descalonamento (p. ex., para fluconazol quando apropriado).
• Remover fontes de infecção controláveis, investigar focos adicionais e monitorar toxicidade e interações medicamentosas.
• Adotar stewardship antifúngico: revisão diária, descalonamento baseado em evidência e métricas de qualidade para melhorar mortalidade e reduzir exposição desnecessária a antifúngicos.

Próximos passos na candidemia

Implemente um protocolo institucional com critérios claros para início precoce, avaliação sistemática (hemoculturas, BDG, imagens) e descalonamento seguro. Ative a revisão multidisciplinar diária e acompanhe indicadores (tempo até antibiótico/antifúngico, taxas de descalonamento, mortalidade). Use os materiais de suporte indicados para integração com protocolos de sepse e práticas seguras de prescrição.