O que é cardiotoxicidade de imunoterapias: sinais, rastreio e manejo prático

Cardiotoxicidade de imunoterapias refere-se ao conjunto de complicações cardíacas que podem ocorrer durante ou após tratamentos oncológicos baseados em ativação imune, como CAR‑T e inibidores de checkpoint (por ex., nivolumabe, pembrolizumabe). Estas reações variam de alterações biomédicas discretas a síndromes potencialmente fatais, como myocardite, insuficiência cardíaca e arritmias. O objetivo deste texto é orientar profissionais de saúde e pacientes em linguagem acessível sobre sinais de alerta, estratégias de rastreio e manejo prático, com informações úteis para decisões multidisciplinares.

Cardiotoxicidade de imunoterapias: definição e importância clínica

A cardiotoxicidade associada a imunoterapias engloba myocardite relacionada a checkpoint inhibitors (CPI), disfunção ventricular, pericardite, arritmias e comprometimento microvascular. Para o paciente, o reconhecimento precoce de sintomas como dispneia, dor torácica ou palpitações pode reduzir desfechos adversos; para o profissional, a estratificação de risco e o uso de biomarcadores são essenciais para decisões sobre continuidade do tratamento.

Fisiopatologia e mecanismos

Os mecanismos dependem da modalidade terapêutica:

• CAR‑T: a síndrome de liberação de citocinas (CRS) é a principal responsável por disfunção miocárdica aguda; IL‑6 e outras citocinas podem causar edema miocárdico, redução da contratilidade e arritmias.
• Inibidores de checkpoint: a myocardite induzida por CPI resulta de perda de tolerância imune e reação de linfócitos T contra antígenos cardíacos, podendo evoluir rapidamente para choque cardiogênico.

Fatores de risco preexistentes — como doença arterial coronariana, hipertensão, insuficiência cardíaca prévia, idade avançada e exposição anterior a cardiotóxicos (p.ex., antraciclinas) — aumentam a probabilidade de eventos durante imunoterapia.

CAR‑T

Terapias celulares CAR‑T reprogramam células T autólogas para reconhecer antígenos tumorais. Apesar do benefício oncológico, o CRS e a imunotoxicidade podem levar a disfunção ventricular e arritmias. A monitorização deve incluir avaliação clínica frequente, biomarcadores e avaliação funcional por ecocardiografia.

Inibidores de checkpoint

Inibidores de CTLA‑4 ou PD‑1/PD‑L1 potencializam resposta antitumoral, mas podem precipitar myocardite autoimmune, geralmente em fases iniciais do tratamento ou após reexposição. A suspeita clínica rápida é crucial para iniciar imunossupressão e reduzir mortalidade.

Sinais clínicos de alerta

Sintomas iniciais podem ser inespecíficos. Oriente pacientes e cuidadores a reportar imediatamente:

• Dispneia de início súbito ou progressiva
• Dor ou desconforto torácico
• Palpitações, tontura ou síncope
• Fadiga incomum, edema de membros inferiores

Sinais laboratoriais e exames complementares

O diagnóstico combina clínica, biomarcadores e imagem:

• Troponina de alta sensibilidade: detecta lesão miocárdica; compare com valor basal.
• NT‑proBNP ou peptídeo natriurético: avalia sobrecarga de volume e disfunção ventricular.
• ECG: pesquisa de arritmias, bloqueios e sinais de isquemia.
• Ecocardiografia: avaliação da função sistólica (FEVE) e strain global longitudinal (GLS) para detecção precoce de disfunção.
• Ressonância magnética cardíaca (RMC): padrão para caracterização de myocardite quando disponível.

Rastreamento e monitoramento durante imunoterapia

Adapte a vigilância ao risco individual e ao tipo de tratamento. Recomendações práticas:

• Avaliação cardiológica prévia para pacientes com fatores de risco ou história de cardiopatia.
• ECG basal e monitorização clínica regular a cada ciclo.
• Biomarcadores seriados (troponina, NT‑proBNP) em pacientes de risco moderado a alto ou com sintomas.
• Ecocardiografia periódica conforme protocolo institucional; uso de RMC se suspeita de myocardite.
• Coordenação multidisciplinar entre oncologia e cardiologia para decisões sobre continuidade ou suspensão da imunoterapia.

Algoritmo de rastreamento e manejo prático

• Etapa 1 — Avaliação de risco: identifique comorbidades e tratamento prévio com cardiotóxicos.
• Etapa 2 — Exames basais: ECG, troponina, NT‑proBNP e ecocardiografia quando indicado, antes de iniciar a imunoterapia.
• Etapa 3 — Vigilância: monitorização clínica a cada ciclo; biomarcadores se houver sintomas.
• Etapa 4 — Confirmação: em suspeita de cardiotoxicidade: troponina, ECG, ecocardiografia e RMC para caracterização.
• Etapa 5 — Manejo imediato: em myocardite ou CRS grave, interrompa temporariamente a imunoterapia e inicie suporte hemodinâmico e imunossupressão conforme diagnóstico.
• Etapa 6 — Reinício: decisão multidisciplinar baseada no balanço risco‑benefício e na recuperação clínica e biomarcadora.

Manejo prático por quadro

• CRS (CAR‑T): tocilizumabe (bloqueador de IL‑6) para CRS moderada a grave, suplementado por suporte hemodinâmico; corticosteroides em casos refratários ou com envolvimento cardíaco significativo.
• Myocardite por CPI: suspensão da imunoterapia e início precoce de corticosteroides (p.ex., metilprednisolona 1–2 mg/kg/dia), com escalonamento a outras imunomodulações conforme resposta; considerar IVIG em casos selecionados.
• Insuficiência cardíaca: tratamento conforme diretrizes (IECA/BRAs, betabloqueadores, diuréticos) com monitorização renal e eletrólitos.
• Arritmias: monitorização contínua, correção de eletrólitos e uso de antiarrítmicos quando indicado; avaliar necessidade de dispositivo auxiliar.
• Reexposição: planejar reintrodução com vigilância intensificada; discutir profilaxia de CRS se CAR‑T for reindicada.

Casos clínicos ilustrativos

Exemplos educativos (fictícios) ajudam a aplicar o raciocínio clínico: um paciente com CAR‑T e CRS moderado tratado com tocilizumabe que recupera FEVE; outro com CPI e troponina elevada com RMC compatível com myocardite, tratado com corticosteroide e suspensão temporária da terapia; e um terceiro com arritmia ventricular exigindo suporte emergencial e avaliação para estratégia definitiva.

Implicações para pacientes e cuidadores

Eduque pacientes e cuidadores para relatar prontamente falta de ar, dor torácica, tontura ou palpitações. A decisão de suspender ou reiniciar a imunoterapia será sempre multidisciplinar, baseada no equilíbrio entre benefício oncológico e risco cardíaco.

Pesquisa atual e leituras complementares

Pesquisas em biomarcadores preditivos, técnicas de imagem avançada e estratégias de prevenção estão em andamento. Para aprofundamento clínico sobre CAR‑T e suas implicações, veja o post CAR‑T para linfomas de alto grau. Para considerações específicas em populações pediátricas, consulte imunoterapia em câncer pediátrico. Para entender efeitos de terapias celulares fora do contexto oncológico, leia CAR‑T em doenças autoimunes.

Resumo e recomendações sobre cardiotoxicidade de imunoterapias

Em termos práticos, recomenda‑se avaliação cardiológica prévia em pacientes com fatores de risco, monitorização clínica e biomarcadores ao longo do tratamento, e interrupção da imunoterapia com início imediato de manejo cardíaco e imunossupressão quando há myocardite ou CRS grave. A comunicação entre oncologia, cardiologia e equipes de apoio é essencial para preservar o benefício oncológico sem comprometer a função cardíaca.

Palavras‑chave relacionadas inseridas no texto

cardiotoxicidade, imunoterapia, CAR‑T, inibidores de checkpoint, myocardite, CRS, tocilizumabe, troponina, ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca.