Imunoterapia com CAR T em linfomas de alto grau: avanços e desafios

A terapia com células T receptoras de antígeno quimérico (CAR T) transformou o manejo de linfomas de alto grau refratários ou recidivantes. Este texto, escrito por profissional médico, resume mecanismos, indicações, resultados clínicos, toxicidades e orientações práticas para equipes assistenciais e pacientes, incluindo referências para leitura complementar e protocolos nacionais e internacionais.

CAR T: definição e princípios

A terapia CAR T é uma imunoterapia personalizada que modifica geneticamente linfócitos T autólogos para expressar um receptor sintético que reconhece antígenos tumorais (comummente CD19). O processo inclui aférese, engenharia celular, expansão e reinfusão do produto celular. Por ser dirigida, permite alta atividade antitumoral em linfomas agressivos, como linfoma difuso de grandes células B (DLBCL).

CD19 como alvo e escape antigênico

O CD19 é o alvo mais utilizado em linfomas B. A perda de expressão do CD19 é um mecanismo de resistência (escape antigênico) observado em recidivas pós-CAR T; por isso, pesquisa sobre alvos alternativos e estratégias combinadas é ativa. Para discussões sobre biomarcadores que podem prever resposta e toxicidade, veja nosso material sobre biomarcadores em imunoterapia.

Indicações em linfomas de alto grau

As indicações incluem pacientes com DLBCL recidivado/refratário após linhas convencionais, linfoma primário mediastinal de grandes células B, linfoma de células B de alto grau e linfoma do manto recidivado/refratário. Produtos aprovados incluem tisagenlecleucel (tisa-cel), axicabtagene ciloleucel (axi-cel/Yescarta) e brexucabtagene autoleucel (brexu-cel), com diferenças em indicação, eficácia e perfil de toxicidade.

Resultados clínicos relevantes

Estudos como ZUMA-1 (axi-cel) mostraram taxas de remissão completa significativas em pacientes previamente refratários. Revisões sistemáticas e diretrizes de sociedades especializadas detalham eficácia e seleção de pacientes; para leitura das recomendações e diretrizes, consulte o portal da NCCN e o posicionamento regulatório da FDA. Revisões científicas disponíveis em bases como PubMed também sintetizam dados sobre eficácia e sobrevivência.

Toxicidades principais e manejo

As duas toxicidades de maior preocupação são a síndrome de liberação de citocinas (SLC) e a neurotoxicidade associada a células imunes (ICANS). Ambas podem evoluir rapidamente e exigir manejo em unidade de terapia intensiva:

• Síndrome de liberação de citocinas (SLC): caracteriza-se por febre alta, hipotensão e insuficiência respiratória. O tratamento inclui suporte hemodinâmico e antagonistas de IL-6 como tocilizumabe.
• ICANS: varia de confusão leve a coma e convulsões; corticoterapia é frequentemente utilizada e o seguimento neurológico é essencial.
• Infecções e mielossupressão: por neutropenia prolongada e hipogamaglobulinemia; vigilância e profilaxia são recomendadas.

Complicações hematológicas e alterações na coagulação podem lembrar estados como a coagulação intravascular disseminada, devendo ser avaliadas por equipe treinada. Protocolos de triagem pré-infusão, monitoramento laboratorial e planos de contingência para SLC/ICANS são fundamentais.

Acesso, custos e organização do cuidado

O custo elevado e a capacidade técnica necessária para administrar CAR T limitam o acesso. No Brasil, centros de referência concentram a oferta do procedimento, requerendo articulação entre serviços de hematologia, terapia intensiva e transfusão. Políticas de financiamento, regionalização e programas de acesso expandido são desafios atuais; ao mesmo tempo, iniciativas para reduzir custos de fabricação e produtos allogênicos estão em estudo.

Perspectivas e pesquisa em curso

Pesquisas buscam melhorar persistência das células CAR, reduzir toxicidade e superar o escape antigênico (por exemplo, CARs biespecíficos ou combinados com inibidores do microambiente tumoral). Estudos também avaliam biomarcadores preditivos da resposta e estratégias de reindução. Para aspectos práticos sobre imunização e prevenção de infecções em pacientes imunodeprimidos após terapia celular, veja nosso guia sobre vacinação de pacientes imunossuprimidos.

Fontes internacionais e leituras complementares: revisão sistemática e artigos clínicos em PubMed, relatório do estudo ZUMA-1 publicado no NEJM e atualizações regulatórias no site da FDA são referências úteis para equipes que implementam programas de terapia celular (PubMed, NEJM – ZUMA-1, FDA – terapia celular).

Pontos práticos para a clínica

• Seleção criteriosa do paciente: avaliar comorbidades, disponibilidade de suporte intensivo e histórico de terapias prévias.
• Fluxo institucional: protocolo para aférese, armazenamento, condicionamento, infusão e monitoramento pós-infusão.
• Equipe multidisciplinar: hematologista, intensivista, neurologista, infectologista e banco de células devem estar integrados.
• Comunicação com paciente e família: explicar benefícios, riscos (SLC, ICANS, infeções) e alternativas terapêuticas.

A terapia CAR T é uma ferramenta poderosa no arsenal contra linfomas agressivos, mas exige infraestrutura, protocolos de segurança e programas educacionais para equipes e pacientes. Para aprofundar em marcadores e eficácia em imunoterapia, consulte também nossas análises sobre biomarcadores em imunoterapia e literatura internacional atualizada (NCCN, NEJM, FDA).

Em resumo, CAR T oferece remissões duradouras para uma parcela de pacientes com linfomas de alto grau, mas o sucesso clínico depende de seleção adequada, monitoramento intensivo das toxicidades e integração de cuidados. A consolidação de centros de referência, reduções de custo e avanços científicos devem ampliar o acesso nos próximos anos.

Leituras recomendadas: diretrizes NCCN para linfomas B, publicações de ZUMA-1/Juliano et al. no NEJM e revisões sistemáticas em PubMed sobre segurança e eficácia de CAR T.