Claudicação intermitente e doença arterial periférica (DAP)
Claudicação intermitente é o sintoma clássico da doença arterial periférica (DAP), caracterizada por redução do fluxo sanguíneo para membros inferiores durante esforço e alívio com repouso. A DAP aumenta o risco de eventos cardiovasculares maiores (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral) e de complicações locais quando não reconhecida e tratada. Este guia prático, orientado para a atenção ambulatorial em 2025, aborda avaliação clínica, diagnóstico com índice tornozelo-braquial (ITB/ABPI), estratificação de risco e manejo inicial, com foco em intervenções aplicáveis no consultório e em serviços de reabilitação vascular.
Diagnóstico e avaliação inicial
Definição e importância clínica da claudicação intermitente
A claudicação intermitente resulta de isquemia musculoesquelética durante esforço. Além do impacto na qualidade de vida, sua presença exige investigação de risco cardiovascular global e de fatores modificáveis, como tabagismo, diabetes e dislipidemia.
Índice tornozelo-braquial (ITB / ABPI)
O índice tornozelo-braquial (ITB, também conhecido como ABPI) é a principal ferramenta não invasiva para confirmar DAP. Procedimento padronizado reduz variabilidade e melhora acurácia:
- Meça pressões sistólicas em ambos os braços e em ambos os tornozelos com Doppler portátil, em repouso.
- Calcule o ITB dividindo a pressão sistólica do tornozelo pela maior pressão sistólica braquial.
- Interpretação: ITB ≤ 0,90 sugere DAP; 0,91–1,30 é geralmente normal; ITB > 1,30 pode indicar artérias não compressíveis por calcificação (frequente em diabetes e doença renal crônica).
Reconheça limitações do ITB em pacientes com artérias calcificadas, obesidade ou edema. Em situações de dúvida, utilize índices alternativos (por exemplo, índice dedo–tornozelo) ou exames de imagem.
Exames de imagem e confirmação anatômica
Quando o ITB for inconclusivo ou houver discordância clínica, as opções incluem:
- Doppler duplex de membros inferiores para avaliar fluxo e localizar estenoses.
- Ultrassonografia beira‑leito para triagem e planejamento inicial quando disponível (ultrassonografia beira‑leito).
- Angio‑TC ou angioressonância para delinear anatomia vascular antes de revascularização; a angiografia invasiva é reservada quando indicada para intervenção.
Para aprofundar técnicas de imagem na PAD, consulte a página sobre abordagens de imagem na PAD.
Estratificação de risco e prognóstico na DAP
A estratificação de risco considera sintomas, ITB, comorbidades e impacto funcional. Elementos importantes:
- Classificação clínica: claudicação estável, dor em repouso e isquemia crítica de membro (feridas, ulcerações, gangrena).
- ITB e testes complementares: valores muito baixos identificam maior risco de eventos e necessidade de investigação adicional.
- Comorbidades: diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo e doença renal crônica aumentam o risco cardiovascular e a probabilidade de progressão da DAP.
A capacidade de caminhar e a tolerância ao exercício são preditores importantes de prognóstico; pacientes com isquemia crítica exigem avaliação multidisciplinar imediata.
Manejo ambulatorial da claudicação intermitente
Modificações de estilo de vida
Intervenções não farmacológicas são fundamentais:
- Cessar tabagismo com apoio comportamental e farmacológico quando indicado.
- Programa de caminhada estruturado e supervisionado: sessões de 30–45 minutos, 3–4 vezes/semana, com progressão conforme tolerância.
- Alimentação equilibrada e controle de peso, priorizando fibras e gorduras saudáveis.
- Gerenciamento do sono e do estresse para melhorar adesão ao tratamento.
Terapias farmacológicas
Objetivos: reduzir sintomas, melhorar distância de caminhada e reduzir risco cardiovascular.
- Antiplaquetários (aspirina ou clopidogrel) para prevenção de eventos isquêmicos, avaliando risco de sangramento.
- Statinas para reduzir risco aterosclerótico global.
- Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e bloqueadores de cálcio para controle pressórico conforme necessidade clínica.
- Cilostazol pode aumentar a distância de caminhada em pacientes com claudicação isolada, desde que não haja insuficiência cardíaca congestiva.
- Controle individualizado da glicemia em pessoas com diabetes para reduzir progressão e complicações da DAP.
Considere interações e adesão ao prescrever. Consulte diretrizes locais e revise medicações periodicamente.
Exercício supervisionado e reabilitação vascular
Programas de reabilitação que combinam caminhada intermitente e exercícios complementares melhoram sintomas e capacidade funcional. A adesão é determinante do benefício.
Opções de revascularização
Em casos refratários ou com risco de perda de membro, considere revascularização endovascular ou cirurgia vascular, após avaliação anatômica (angiografia/angio‑TC) e discussão em equipe multidisciplinar. A decisão deve integrar comorbidades e preferência do paciente.
Encaminhamento e sinais de alerta para intervenção
Indique avaliação especializada quando houver:
- Isquemia crítica de membro (dor em repouso persistente, feridas que não cicatrizam, risco de gangrena).
- Discordância marcada entre sintomas e ITB, sugerindo doença multissegmentar complexa.
- Falha do tratamento clínico otimizado (medicação + exercício) com comprometimento funcional progressivo.
Use decisão compartilhada e comunicação clara entre atenção primária, reabilitação e centros vasculares ao planejar revascularização.
Comorbidades, monitorização e continuidade do cuidado
A DAP costuma coexistir com hipertensão, diabetes, dislipidemia e tabagismo. O acompanhamento deve incluir:
- Monitorização regular de pressão arterial, glicemia e perfil lipídico com metas individualizadas.
- Revisão de medicações para evitar polimedicação e melhorar adesão.
- Aconselhamento contínuo sobre atividade física, nutrição e cessação do tabagismo.
- Follow‑up com reavaliação do ITB/ABPI e resposta ao programa de exercício.
Referencie materiais de apoio clínico disponíveis sobre promoção da saúde cardiovascular, metas glicêmicas em diabetes e controle da hipertensão para embasar condutas no consultório.
Manejo da claudicação intermitente e DAP — próximos passos
Para integrar este guia à prática clínica, siga um fluxo simples: triagem de fatores de risco; avaliação de sintomas; realização padronizada do ITB/ABPI; início de intervenções não farmacológicas (cessação do tabagismo, programa de caminhada) e farmacológicas conforme diretrizes; e encaminhamento para imagem ou revascularização quando clinicamente indicado. Monitorize comorbidades e adesão, e trabalhe em equipe multidisciplinar para otimizar resultados. A adoção sistemática desses passos reduz eventos cardiovasculares e melhora a qualidade de vida dos pacientes com claudicação intermitente e DAP.
