Diabetes mellitus tipo 2: avanços no tratamento com inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) exige manejo integrado que considere controle glicêmico, risco cardiovascular e função renal. Nos últimos anos, inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1 passaram de opções antiglicêmicas a terapias com benefícios cardiorrenais e impacto sobre peso corporal, e devem ser usados de forma individualizada conforme comorbidades, Hba1c e tolerabilidade.

Inibidores de SGLT2: mecanismo, benefícios e indicações

Os inibidores de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina) atuam nos túbulos proximais renais reduzindo a reabsorção de glicose e sódio, promovendo glicosúria e leve efeito diurético. Esse mecanismo contribui para redução da glicemia, queda discreta de pressão arterial e perda de peso. Estudos randomizados demonstraram redução do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e evolução para doença renal crônica. Para detalhes farmacológicos sobre dapagliflozina consulte esta revisão técnica externa: dapagliflozina (revisão).

Considerações clínicas no uso de SGLT2

• Indicações práticas: pacientes com DM2 e alto risco cardiovascular, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou doença renal crônica estabilizada.
• Contraindicações e cuidados: evitar em insuficiência renal grave; atenção ao histórico de cetoacidose diabética, uso em jejum prolongado e risco de desidratação.
• Efeitos adversos frequentes: infecções genitais, infecções do trato urinário e maior risco de balanço volêmico negativo. Monitore função renal e eletrólitos.

Para integração do uso desses fármacos com estratégias de avaliação do risco cardiovascular no paciente com DM2, veja orientação sobre risco cardiovascular e diabetes: risco cardiovascular no diabetes tipo 2.

Agonistas do receptor GLP-1: efeitos metabólicos e proteção cardiovascular

Os agonistas de GLP-1 (como semaglutida, liraglutida e exenatida) mimetizam o peptídeo incretina, aumentando secreção de insulina dependente de glicose, suprimindo glucagon e retardando esvaziamento gástrico. O resultado prático costuma ser redução sustentada de HbA1c, perda de peso e redução do apetite. Ensaios clínicos também demonstraram diminuição de eventos cardiovasculares maiores em subgrupos com doença cardiovascular estabelecida. Mais informações sobre o conceito de agonistas de GLP-1 estão disponíveis nesta referência externa: agonistas do receptor GLP-1 (revisão).

Considerações clínicas no uso de GLP-1

• Indicações: DM2 com excesso de peso/obesidade ou alto risco cardiovascular quando se busca perda de peso e proteção vascular.
• Contraindicações: histórico de carcinoma medular da tireoide ou síndromes predisponentes (por ex., neoplasia endócrina múltipla tipo 2).
• Efeitos adversos: náuseas, vômitos, diarreia e consideração do risco de pancreatite.

Diretrizes e individualização do tratamento

Diretrizes atuais prioritizam a individualização do plano terapêutico com base em risco cardiovascular, função renal, presença de obesidade e metas de HbA1c. A escolha entre iniciar um inibidor de SGLT2 ou um agonista de GLP-1 (ou combiná-los) deve considerar evidências de benefício cardiorrenal, preferências do paciente, custo e efeitos adversos. Para um resumo prático de recomendações atualizadas e algoritmos de decisão, consulte material de referência clínica: diretrizes de diabetes tipo 2 e uma revisão comentada sobre a individualização do tratamento disponível em fonte clínica externa: manejo da hiperglicemia (revisão).

Combinação terapêutica: sinergia e precauções

A associação de inibidores de SGLT2 com agonistas de GLP-1 pode proporcionar ganhos adicionais: controle glicêmico mais robusto, efeitos complementares na perda de peso e proteção cardiorrenal potencialmente aditiva. No entanto, a combinação exige monitorização cuidadosa da função renal, avaliação de desidratação e acompanhamento de efeitos gastrointestinais. Estudos de coadministração ainda estão avaliando protocolos ótimos e desfechos a longo prazo; uma síntese acessível sobre os benefícios da combinação está disponível em revisão clínica: benefícios da combinação SGLT2 + GLP-1.

Além disso, o uso de monitoramento glicêmico contínuo (CGM) pode otimizar ajustes de terapia, especialmente em pacientes com variabilidade glicêmica ou uso de múltiplas classes de fármacos: monitoramento contínuo da glicose em DM2.

Resumo prático para a clínica

Na prática, a inclusão de inibidores de SGLT2 ou agonistas de GLP-1 no tratamento do DM2 deve seguir avaliação de risco cardiovascular e renal, metas de peso e preferências do paciente. Monitore HbA1c, função renal e sinais de efeitos adversos (infecções genitais, sintomas gastrointestinais, sinais de desidratação ou pancreatite). Para casos com múltiplas comorbidades, considere combinações farmacológicas com monitorização ativa e apoio multidisciplinar. Recursos internos sobre risco cardiovascular, diretrizes e monitoramento podem ajudar na tomada de decisão e no seguimento longitudinal do paciente.

Fontes adicionais selecionadas (leitura complementar): guidelines e revisões clínicas citadas acima e revisões específicas sobre farmacologia dos agentes mencionados.