Diagnóstico e conduta de tontura no ambulatório: diferenciais simples

A tontura é uma queixa frequente na prática ambulatorial e engloba quadros com causas muito distintas, desde alterações vestibulares periféricas até doenças neurológicas ou cardiovasculares. Uma anamnese dirigida e exame físico focal permitem diagnosticar a maioria dos casos simples e identificar sinais que exigem investigação imediata.

Tontura: classificação clínica

Classificar corretamente a sensação relatada pelo paciente otimiza o raciocínio clínico:

• Vertigem – percepção de rotação do próprio corpo ou do ambiente; sugere alteração vestibular periférica ou central.
• Pré-síncope – sensação de desmaio iminente; pensar em causas cardiovasculares e ortostáticas.
• Desequilíbrio – instabilidade ao caminhar; associa-se a problemas cerebelares, neuropatias periféricas ou alterações proprioceptivas.
• Tontura inespecífica – mal-estar vago; avaliar causas metabólicas, ansiedade ou polimedicação.

Principais causas de tontura no ambulatório

Vertigens periféricas: VPPB, neurite e Ménière

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a causa periférica mais comum: episódios curtos, desencadeados por movimentos da cabeça. O diagnóstico no consultório é feito pela manobra de Dix‑Hallpike, observando-se o nistagmo posicionais característicos; o tratamento é a manobra de reposicionamento, como a manobra de Epley, com alta taxa de resolução. Para revisão técnica e indicação de manobras, consulte diretrizes e revisões clínicas, como a síntese presente na SciELO sobre síndromes vestibulares (SciELO – síndromes vestibulares).

A neurite vestibular tipicamente causa vertigem intensa e subaguda sem perda auditiva importante; o manejo inicial é sintomático (antieméticos, hidratação) e, em alguns casos selecionados, corticosteroide oral nas primeiras 72 horas.

A doença de Ménière associa vertigem recorrente, perda auditiva fluctuante e zumbido. As medidas iniciais incluem restrição de sal e controle de comorbidades; em casos refratários, considerar diuréticos ou intervenções otológicas. Uma abordagem prática e atualizada está descrita pelo MSD Manual (MSD Manual – tontura e vertigem).

Causas centrais e sinais de alarme

Vertigens associadas a nistagmo vertical, diplopia, disartria, fraqueza focal, ou início súbito em paciente com fatores de risco vascular aumentam a probabilidade de acometimento central (tronco encefálico ou cerebelo). Nesses casos, solicitar avaliação neuroimagem e encaminhar com prioridade. Revisões sobre apresentação neurológica da vertigem podem orientar o encaminhamento adequado, como em materiais de revisão e atualização clínica (MedlinePlus – vertigem).

Exame físico e testes úteis no ambulatório

• Dix‑Hallpike – diagnóstico de VPPB.
• Testes de equilíbrio – Romberg, marcha em tandem para avaliar propriocepção e função cerebelar.
• Avaliação do nistagmo – direção, duração e fatigabilidade ajudam a diferenciar origem periférica de central.
• Investigação cardiológica básica – medir pressão arterial em decúbito e ortostase, ECG se pré‑sincope ou suspeita de arritmia.

Em pacientes com otorreia, otalgia ou suspeita de infecção do ouvido médio ou externo, considerar as recomendações locais sobre otite média aguda e condutas terapêuticas; materiais sobre diretrizes e tratamento de otite podem ser úteis para orientar antibioticoterapia e seguimento (diretrizes otite média aguda).

Condutas terapêuticas práticas

• VPPB: realizar manobra de Epley no próprio consultório; orientar retorno em 1–2 semanas se persistir.
• Neurite vestibular: suporte sintomático, reabilitação vestibular progressiva e considerar corticosteroide em fase aguda.
• Doença de Ménière: medidas dietéticas (restrição de sódio), diuréticos e acompanhamento otoneurológico; para manejo da perda auditiva e zumbido, integrar avaliação audiológica e terapias de reabilitação.
• Suspeita de etiologia central: solicitar imagem (TC/angioTC ou RNM conforme disponibilidade) e encaminhar para neurologia/emergência conforme sinais neurológicos.

Para uma perspectiva complementar sobre fatores locais que influenciam sintomas auditivos e vestibulares, veja a discussão sobre a microbiota do ouvido e saúde auditiva, que ajuda a contextualizar quadros infecciosos e inflamatórios do trato auditivo.

Abordagem prática e encaminhamento

No ambulatório, adote um fluxo objetivo: 1) classificar o tipo de tontura; 2) identificar sinais de alarme; 3) realizar manobra diagnóstica (quando indicada) e manobra terapêutica imediata (Epley para VPPB); 4) tratar sintomas e orientar reabilitação vestibular; 5) encaminhar quando houver suspeita de causa central, falha terapêutica ou perda auditiva progressiva. Em alguns sinais otológicos específicos, a identificação de sinais clínicos direciona condutas diagnósticas, como descrito em análises de sinais otológicos (sinal do empilhamento de moedas).

Para aprofundar a abordagem diagnóstica e terapêutica, além das referências citadas acima, recomenda‑se leitura complementar em fontes de revisão e diretrizes clínicas, que oferecem suporte à decisão baseada em evidências, como os materiais do SciELO, do MSD Manual e recursos de educação ao paciente, como o Vestibular Disorders Association.

Orientações práticas, documentação do exame (descrição do nistagmo, resultados das manobras) e comunicação clara com o paciente sobre sinais de alerta (piora súbita, febre, déficit focal) reduzem internações desnecessárias e melhoram os desfechos. Sempre registre as manobras realizadas e combine seguimento clínico ou encaminhamento especializado conforme a resposta terapêutica.