Dor pélvica crônica: avaliação e encaminhamentos

Introdução

Quanto tempo é aceitável para que a dor pélvica persista antes de investigarmos de forma sistemática? A dor pélvica crônica é definida por dor na região pélvica presente por mais de seis meses e afeta uma parcela significativa das mulheres em idade reprodutiva. Um algoritmo clínico pragmático na atenção primária ajuda a identificar causas tratáveis, priorizar exames básicos e decidir encaminhamentos adequados.

1. Definição, epidemiologia e causas principais

A dor pélvica crônica ocorre em até 25% das mulheres entre 15 e 50 anos e tem etiologias múltiplas, frequentemente sobrepostas. É fundamental considerar causas ginecológicas, urológicas, gastrointestinais, musculoesqueléticas e fatores de sensibilização central.

• Ginecológicas: endometriose, adenomiose, dor pélvica pós-cirúrgica por aderências.
• Urológicas: cistite intersticial/síndrome geniturinária, infecções urinárias recorrentes.
• Gastrointestinais: síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, SIBO.
• Musculoesqueléticas e neuromusculares: disfunção do assoalho pélvico, dor miofascial, radiculopatia lombar.
• Sensibilização central e fatores psicossociais: fibromialgia, transtornos ansiosos/depressivos que amplificam a dor.

Para revisar conceitos e estratégias diagnósticas em endometriose na atenção primária, consulte o texto sobre endometriose: atenção primária — diagnóstico e manejo.

2. Avaliação clínica inicial (prioridade)

Anamnese focada

A avaliação clínica começa com uma anamnese estruturada: características da dor (localização, intensidade, duração, irradiação, relação com ciclo menstrual, micção, evacuação e atividade sexual), fatores de alívio e de agravamento, uso de medicamentos, cirurgias prévias e impacto funcional. Investigue sintomas urinários (urgência, disúria), gastrointestinais (alteração do hábito intestinal, sangue nas fezes) e sinais de dor neuropática (formigamento, dor em queimação).

Exame físico dirigido

• Inspeção abdominal e da região pélvica.
• Palpação abdominal e exame bimanual ginecológico: identifique massas, pontos dolorosos e mobilidade uterina.
• Avaliação do assoalho pélvico: pontos de dor miofascial, avaliação de tensão muscular e testes de reprodutibilidade da dor.
• Exame neurológico breve se houver suspeita de dor neuropática ou radicular.

Quando há suspeita de infecção do trato urinário como causa aguda ou recorrente, alinhar com recomendações locais de manejo de infecção urinária em mulheres adultas é útil.

3. Exames complementares básicos e interpretação

Os exames iniciais devem ser direcionados às hipóteses clínicas; evite solicitar painéis extensos sem suspeita clara.

• Exame de urina (EAS) e urocultura quando há sintomas urinários ou suspeita de infecção.
• Ultrassonografia transvaginal para avaliar endometriose ovariana, cistos, massa pélvica ou alterações uterinas (adenomiose).
• Exames laboratoriais básicos: hemograma (investigar anemia por sangramentos), PCR/VS se houver suspeita inflamatória e testes específicos conforme história.
• Ressonância magnética pélvica em casos selecionados para avaliar endometriose profunda ou quando US não esclarece massa pélvica.

Diretrizes e revisões práticas sobre tratamento clínico e abordagem multidisciplinar podem ser consultadas em revisões especializadas, como a disponível no portal da SECAD, que discute estratégias e protocolos para dor pélvica crônica (ver artigo do tratamento clínico da dor pélvica crônica).

4. Critérios de encaminhamento e abordagem multidisciplinar

Encaminhe conforme a suspeita principal e gravidade:

• Suspeita de endometriose profunda, massas pélvicas ou infertilidade — encaminhar a ginecologia especializada.
• Sintomas urinários persistentes compatíveis com cistite intersticial ou dor geniturinária — urologia/reumatologia uroginecológica.
• Sintomas gastrointestinais predominantes (alterações persistentes do hábito intestinal, sangue fecal) — gastroenterologia.
• Suspeita de dor musculoesquelética do assoalho pélvico ou falha em tratamentos conservadores — fisioterapia especializada em assoalho pélvico e reabilitação; considerar reavaliação com equipe multidisciplinar.

Encaminhamentos precoces são indicados se houver sinais de alarme (sangramento anormal, massa palpável, perda ponderal, suspeita de neoplasia) ou quando a dor compromete função e qualidade de vida apesar de intervenções iniciais.

5. Manejo inicial e opções terapêuticas na atenção primária

O tratamento é multidisciplinar e individualizado. Objetivos imediatos: controle da dor e restabelecimento funcional.

• Medicação: analgésicos simples e AINEs para episódios dolorosos; considerar terapia hormonal quando houver suspeita de endometriose (em conjunto com ginecologista).
• Terapias físicas: fisioterapia do assoalho pélvico, técnicas miofasciais, exercícios terapêuticos.
• Intervenções psicológicas: terapia cognitivo-comportamental, manejo do estresse e intervenções para comorbidades psiquiátricas que amplificam a dor.
• Encaminhamentos para manejo multimodal: equipe com ginecologista, urologista, gastroenterologista, fisioterapeuta e psicólogo conforme necessidade.
• Procedimentos: considerados apenas após avaliação especializada e quando o benefício esperado justificar intervenção invasiva.

Para estratégias de reabilitação e manejo da dor crônica inespecífica, incluir recursos e protocolos de reabilitação pode ser útil; veja também nosso material sobre manejo da dor crônica inespecífica e reabilitação.

6. Comunicação, documentação e seguimento

Registre padrão da avaliação (características da dor, impacto funcional, testes positivos), planos terapêuticos e critérios de encaminhamento. Planeje reavaliações periódicas para avaliar resposta e ajustar abordagem. Se a etiologia permanecer obscura e a dor persistir com prejuízo funcional, a coordenação de um caminho de cuidado multidisciplinar é essencial.

Fechamento prático

Na prática clínica, priorize uma anamnese estruturada e exame físico direcionado para orientar exames básicos (EAS/urocultura, ultrassonografia transvaginal) e definir encaminhamentos. Use abordagens combinadas — farmacológicas, fisioterápicas e psicológicas — adaptadas a cada mulher. Para leitura mais resumida sobre conceitos e contextualização, a página da Wikipédia traz definições e epidemiologia atualizada, e o artigo da SECAD oferece recomendações práticas para o tratamento clínico da dor pélvica crônica (consulte o material em pt.wikipedia.org — dor pélvica e no portal SECAD — tratamento clínico).

Recomendações rápidas:

• Investigue sempre a duração >6 meses como limiar para DPC.
• Direcione exames conforme hipótese clínica; evite exames indiscriminados.
• Encaminhe conforme sinais de alarme, suspeita de endometriose profunda, ou falha de manejo conservador.

Fontes e leituras selecionadas: revisão prática do tratamento clínico da dor pélvica crônica (SECAD) e síntese epidemiológica e definidora disponível na Wikipédia (links no texto).