Avaliação da dor pélvica crônica em mulheres

Introdução

Você atende mulheres com dor abaixo do umbigo por meses sem diagnóstico claro? A dor pélvica crônica (DPC) afeta até 20% das mulheres em idade reprodutiva e é causa frequente de consultas, laparoscopias e cirurgias. Este texto, direcionado a profissionais de saúde, apresenta uma abordagem prática para avaliação inicial, diagnóstico diferencial e critérios de encaminhamento, embasada em diretrizes e literatura recente.

1. Definição e epidemiologia — por que identificar cedo

A DPC é definida como dor na região inferior do abdome/pelve por ≥6 meses, suficiente para levar a paciente a procurar atendimento. Sua prevalência (aprox. 15–20%) e impacto sobre qualidade de vida exigem avaliação sistemática. A DPC contribui significativamente para procedimentos como laparoscopia diagnóstica e histerectomia.

Principais objetivos da avaliação inicial

• Confirmar a cronicidade e caracterizar o padrão da dor (cíclica, contínua, episódica).
• Identificar sinais de alarme ou condição aguda.
• Determinar sistemas envolvidos (ginecológico, urinário, gastrointestinal, musculoesquelético, neuropático).

2. Anamnese e exame físico: peça-chave para o diagnóstico diferencial

Uma anamnese dirigida e exame físico metódico costumam orientar a investigação e evitar exames desnecessários. Consulte também orientações sobre anamnese e exame físico em crônicos para estruturar a consulta: anamnese-exame-fisico-triagem-cronicos.

Itens essenciais da anamnese

• Característica da dor: localização, intensidade, duração, fatores agravantes/amenizadores, relação com ciclo menstrual, relações sexuais (dispareunia), micção, evacuação.
• História obstétrica e ginecológica: menstruação, métodos contraceptivos, história de endometriose, cirurgias pélvicas, infecções pélvicas anteriores.
• Sintomas associados: disúria, sangue nas fezes, alteração do hábito intestinal, febre, perda de peso, sintomas psicológicos (ansiedade, depressão).
• Uso de medicamentos, traumas, história sexual, fatores sociais e impacto função/sexualidade.

Exame físico dirigido

• Inspeção e palpação abdominal inferior — procure pontos-gatilho, sensibilidades e hérnias.
• Exame especular e toque bimanual: avaliar colo, útero, anexos, mobilidade tubária e dor à palpação anexial.
• Avaliação do vestíbulo, tônus e pontos dolorosos do assoalho pélvico (músculo elevador do ânus, pontos de referência) e exame retal quando indicado.
• Prova de sensibilidade neuropática e testes do trato urinário quando pertinente.

3. Diagnóstico diferencial e exames complementares direcionados

A DPC tem causas ginecológicas (por exemplo, endometriose, adenomiose, miomas, aderências, doença inflamatória pélvica) e não ginecológicas (síndrome do intestino irritável, colite, doença celíaca, infecções urinárias recorrentes, distúrbios musculoesqueléticos). A escolha de exames baseia-se no quadro clínico.

Exames iniciais recomendados

• Urinálise e urocultura — para descartar infecções urinárias recorrentes.
• Ultrassonografia pélvica transvaginal — primeira linha para avaliar útero, ovários e massas anexiais.
• Exames laboratoriais básicos conforme suspeita (hemograma, marcadores inflamatórios).
• Investigações gastrointestinais (se sintomas sugestivos): coprocultura, exames de investigação de SII ou doença inflamatória intestinal.
• Cistoscopia com hidrodistensão e laparoscopia diagnóstica quando a avaliação não é conclusiva ou há forte suspeita de condições específicas (por exemplo, endometriose profunda ou cistite intersticial).

Observe que em dor crônica podem haver alterações patológicas mínimas ou ausência de alterações objetivas; a ausência de achados não invalida a sintomatologia.

Diretrizes e fontes para consulta rápida

Recomenda-se alinhar conduta às sociedades científicas: FEBRASGO enfatiza investigação ampla tanto de causas ginecológicas quanto não ginecológicas (posicionamento FEBRASGO), e o BMJ Best Practice fornece orientações práticas para investigação e manejo (BMJ Best Practice). Para revisão geral e sensibilização sobre a condição, ver também a síntese em fontes de referência: entrada Wikipédia.

4. Manejo inicial e encaminhamentos: abordagem multidisciplinar

O tratamento deve ser individualizado. Para suporte clínico e estratégias de encaminhamento, considere rotas integradas de cuidado e gestão da dor crônica: abordagem-integrada-dor-cronica-qualidade-vida.

Intervenções na atenção primária/consulta inicial

• Controle sintomático: analgésicos conforme necessidade e riscos; evitar polifarmacia sem plano claro.
• Intervenções específicas conforme etiologia provável (por exemplo, terapêutica hormonal para suspeita de endometriose/adenomiose quando apropriado).
• Iniciar triagem para saúde mental e funcional — ansiedade, depressão e impacto sexual são comuns.

Encaminhamentos sugeridos

• Ginecologia: dor pélvica com suspeita de endometriose, massas anexiais, necessidade de laparoscopia diagnóstica.
• Urologia: sintomas urinários persistentes, suspeita de cistite intersticial ou alterações ao exame urinal.
• Gastroenterologia: predominância de sintomas intestinais (SII, doença inflamatória intestinal, investigação de diarreia crônica).
• Fisioterapia especializada em fisioterapia do assoalho pélvico: quando houver disfunção myofascial, pontos-gatilho ou dor relacionada ao tônus do assoalho.
• Clínica da dor / Neuromodulação: para dor neuropática ou sensibilização central refratária a medidas iniciais.
• Saúde mental (psicologia/psiquiatria): para comorbidades psicológicas e intervenções como terapia cognitivo-comportamental e terapia sexual.

Quando houver dúvida sobre encaminhamento, ou se a paciente não melhora com tratamento conservador direcionado, discutir o caso em equipe multidisciplinar ou em referência especializada é recomendado. Veja orientações práticas sobre encaminhamentos em dor pélvica e manejo: dor-pelvica-cronica-manejo-encaminhamentos.

5. Aspectos psicossociais e reabilitação

A DPC frequentemente afeta a saúde mental feminina, prejudicando sono, trabalho, relacionamentos e autoestima. Avalie sempre fatores psicossociais e funcionalidade e incorpore intervenções reabilitativas: fisioterapia, psicoterapia, educação em dor e estratégias de autocuidado.

Intervenções complementares e de suporte

• Fisioterapia pélvica (biofeedback, treino de relaxamento e reeducação muscular).
• Programas de manejo da dor crônica: educação, atividade progressiva, sono e higiene cognitiva.
• Considerar terapias adjuvantes (acupuntura, técnicas de neuromodulação) conforme disponibilidade e evidência local.

Sinais de alarme — quando agir de forma urgente

• Dor abdominal aguda intensa, sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica.
• Febre alta persistente, suspeita de sepsis ou infecção pélvica aguda.
• Sangramento vaginal anômalo, perda ponderal inexplicada, anemia significativa.
• Suspeita de gravidez ectópica ou complicação obstétrica.

Fechamento prático: como aplicar no consultório

1) Realize anamnese dirigida e exame físico completo em todas as pacientes com DPC. 2) Oriente exames iniciais de acordo com os sistemas envolvidos (urinálise, ultrassonografia). 3) Inicie medidas conservadoras e plano de seguimento estruturado, com triagem de saúde mental. 4) Encaminhe precocemente para fisioterapia do assoalho pélvico, ginecologia, urologia, gastroenterologia ou clínica da dor conforme pistas clínicas. 5) Trabalhe em equipe multidisciplinar e documente objetivo de tratamento e critérios de reavaliação.

Para material de apoio sobre infeções urinárias na atenção primária que pode ser útil ao avaliar pacientes com sintomas urinários associados: infeccoes-urinarias-mulheres-aps. Se precisar de ferramentas para integrar manejo de dor crônica no serviço, consulte: abordagem-integrada-dor-cronica-qualidade-vida e recomendações práticas para encaminhamentos: dor-pelvica-cronica-manejo-encaminhamentos.

Fontes e leitura adicional: orientação FEBRASGO sobre dor pélvica crônica (FEBRASGO), diretrizes práticas do BMJ Best Practice e síntese epidemiológica (Wikipédia).