Dor torácica não aguda: avaliação e encaminhamento

Introdução

A dor torácica é uma queixa frequente em consultório: aproximadamente 1–3% das consultas na atenção primária envolvem pacientes com dor torácica não aguda. Entender como realizar a avaliação inicial, aplicar estratificação de risco e decidir quando encaminhar é essencial para reduzir riscos, evitar exames inadequados e organizar o seguimento. (ver dados em referência epidemiológica).

Avaliação inicial: anamnese e exame físico

Anamnese: perguntas que mudam a conduta

• Característica da dor: tipo (queimação, pressão, pontada), início (súbito vs. progressivo), duração e variação.
• Localização e irradiação: precordial, epigástrica, para dor nas costas (suspeita de dissecção aórtica), ombro/braço (causa cardíaca).
• Fatores desencadeantes e de alívio: esforço, posição, respiração, deglutição; resposta a nitratos ou antiácidos pode orientar etiologia.
• Sinais acompanhantes: dispneia, síncope, náuseas, febre, tosse, hemoptise, rash vesicular (herpes zóster inicial).
• Comorbidades e fatores de risco: história de coronariopatia, hipertensão, tabagismo, diabetes, hipercolesterolemia, uso de anticoagulantes, trauma recente.

Para estruturar a anamnese e o exame físico de forma prática, consulte guias úteis sobre anamnese e exame físico aplicáveis em consultório.

Exame físico dirigido

• Inspeção e sinais vitais: PA (procure assimetria braço a braço), FC, temperatura, saturação.
• Inspeção e palpação da parede torácica (pontos de sensibilidade → dor musculoesquelética/costocondrite).
• Ausculta cardíaca e pulmonar: murmúrios novos, atrito pericárdico, sibilos ou estertores.
• Sinais de tromboembolismo venoso (edema unilateral de MMII, dor), ou de septicemia/infecção.

Exames complementares: o que pedir e quando

Os exames complementares devem ser direcionados pela hipótese diagnóstica levantada na anamnese/exame. No consultório, prioridades:

• Eletrocardiograma (ECG): indicado sempre que houver suspeita de origem isquêmica ou arritmia. Alterações agudas no ECG demandam avaliação imediata em serviço de emergência.
• Radiografia de tórax: quando há suspeita de causa pulmonar, derrame pleural, pneumotórax ou lesão da parede torácica.
• Exames laboratoriais: hemograma, creatinina, glicemia, perfil lipídico; troponina quando houver dúvida sobre isquemia aguda ou início recente de sintomas (avaliar local de realização conforme protocolo local).
• Ecocardiograma transtorácico: indicado se houver suspeita de valvopatia, disfunção ventricular, ou achados clinicamente significativos.

Para interpretação pragmática dos exames e integração ao raciocínio clínico do consultório, veja materiais sobre interpretação de exames na rotina e notas específicas sobre abordagem em pronto-socorro (abordagem em emergência), que ajudam a definir limites de investigação no nível primário.

Estratificação de risco: quem encaminhar e com que urgência

A estratificação de risco orienta se o paciente permanece em atenção primária, necessita de investigação especializada ambulatorial ou encaminhamento urgente. Ferramentas de risco cardiovascular (ex.: escore de Framingham) ajudam no manejo longitudinal, mas na decisão imediata foque em sinais de risco agudo:

Encaminhamento urgente (avaliar em emergência/área especializada)

• Dor torácica com sinais de isquemia ativa (dor persistente, alteração dinâmica no ECG, elevação de troponina).
• Sinais hemodinâmicos instáveis: hipotensão, taquicardia persistente, síncope.
• Sinais sugestivos de dissecção aórtica: dor de início súbito, tipo rasgante, irradiação para dor nas costas, assimetria de pulsos.
• Suspeita de embolia pulmonar com taquicardia, dessaturação, estratificação clínica intermediária/alta.
• Sinais de infecção grave pleuropulmonar (febre alta, sepse) ou pneumotórax com comprometimento ventilatório.

Encaminhamento eletivo para atenção especializada

• Casos com dor recorrente sem sinais de alarme, mas com suspeita de angina estável: encaminhar para cardiologia para testes de isquemia (teste ergométrico, imagem de perfusão, angioTC quando indicado).
• Suspeita de causas gastroesofágicas refratárias (endoscopia/consulta com gastroenterologia).
• Problemas musculoesqueléticos persistentes ou complexos: reabilitação/ortopedia ou fisioterapia conforme causa.

Diretrizes e fluxos de cuidado (ex.: linhas de cuidado do Ministério da Saúde) detalham critérios de encaminhamento e investigação; consulte protocolos nacionais para padronização (linhas de cuidado – dor torácica).

Manejo inicial no consultório e segurança

• Em pacientes sem sinais de alarme, o manejo inicial pode incluir analgesia dirigida, orientação de repouso relativo e agendamento de exames complementares (ECG, raio-X, laboratorial) e reavaliação em 24–72 horas.
• Para suspeita de refluxo ou esofagite, terapêutica empírica por curto prazo e seguimento; se não houver resposta ou houver sinais de alarme, encaminhar para gastroenterologia.
• Explique ao paciente sinais de alerta que exigem retorno imediato (dor progressiva, sudorese fria, falta de ar grave, síncope, vômito profuso, febre alta).
• Documente claramente hipótese diagnóstica, exames solicitados e orientação entregue; isso facilita triagem e encaminhamentos.

Protocolos práticos e checklists para manejo ambulatorial reduzem variabilidade. Para integração com programas de reabilitação ou seguimento cardiológico, consulte modelos de reabilitação e seguimento ambulatorial (ex.: reabilitação cardíaca ambulatorial).

Fluxo prático sugerido em consultório

1. Triagem inicial: identificar sinais de emergência → se presente, encaminhar imediatamente.
2. Anamnese estruturada + exame físico dirigido.
3. Solicitar ECG e exames básicos conforme suspeita; considerar raio-X de tórax.
4. Se baixa probabilidade de doença grave e ausência de alarme: agendar retorno com resultados em 48–72 horas e orientar segurança.
5. Se dúvida diagnóstica ou risco intermediário: encaminhar para avaliação especializada (cardiologia/pneumologia/gastroenterologia) conforme hipótese predominante.

Recursos e diretrizes

Para basear decisões e protocolos locais, utilize diretrizes relevantes como a da Sociedade Brasileira de Cardiologia e guias norte-americanos sobre dor precordial: há recomendações específicas para triagem e manejo de síndromes coronarianas (guia AHA/ACC). As linhas de cuidado nacionais também trazem fluxos úteis para a atenção hospitalar e especializada (linhas de cuidado – unidade hospitalar).

Para leitura complementar e triagem inicial, inclua também materiais de referência locais e fluxogramas padronizados em sua unidade.

Fechamento prático

Em resumo: aplique uma anamnese estruturada, realize exame físico dirigido, use ECG e exames básicos para orientar a conduta, estratifique risco (buscando sinais de alarme) e encaminhe conforme prioridade. Protocolos padronizados, documentação clara e comunicação com serviços de referência melhoram segurança e eficiência no manejo da dor torácica não aguda em consultório.

Links internos úteis: anamnese e exame prático, interpretação de exames, abordagem em pronto-socorro e reabilitação cardíaca ambulatorial.