Enxaqueca em adultos: diagnóstico e manejo prático

Introdução

Como distinguir uma cefaleia comum de uma enxaqueca que exige tratamento específico? Para o clínico, reconhecer os critérios diagnósticos e aplicar estratégias eficazes de tratamento — abortivo e preventivo — é essencial para reduzir incapacidade e uso excessivo de analgesia. Este texto sumariza critérios segundo a ICHD-3, opções de primeira linha e um plano prático para manejo de crises em adultos.

Diagnóstico: aplicar ICHD-3 na prática clínica

Critérios essenciais

Segundo a Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), a enxaqueca é caracterizada por ataques recorrentes de dor de cabeça com duração de 4 a 72 horas (quando não tratada), com pelo menos duas das seguintes características: unilateralidade, caráter pulsátil, intensidade moderada a grave e piora com atividade física rotineira. Sintomas associados frequentes incluem náuseas/vômitos e fotofobia/sonofobia. Cerca de um terço dos pacientes apresentam aura (distúrbios visuais ou sensitivos transitórios) antes da dor.

Avaliação clínica e sinais de alerta

• História detalhada: padrão das crises, antecedentes familiares, hormônios/relações com ciclos menstruais.
• Exame neurológico dirigido: procurar sinais focais persistentes.
• Sinais de alarme (investigar rapidamente): início súbito tipo ‘trovoada’, piora progressiva, febre associada, déficits neurológicos persistentes, mudança no padrão em paciente >50 anos.
• Evitar exames de imagem rotineiros se história típica e exame normal; considerar TC/RM quando suspeita de causa secundária.

Tratamento abortivo (manejo de crise)

Princípios gerais

Tratar precocemente a crise maximiza eficácia. Combine medidas não farmacológicas (ambiente escuro, antiemético se náusea) com fármacos adequados. Cuidado com o risco de medication overuse headache em uso frequente de analgésicos.

Opções farmacológicas de primeira linha

• Analgesia simples: paracetamol e AINEs (ibuprofeno, naproxeno) — úteis em crises leves/moderadas.
• Triptanos: sumatriptano, rizatriptano, zolmitriptano etc. — alta efetividade para crises moderadas a graves; indicados quando AINEs/paracetamol falham. Contraindicações: doença cardiovascular isquêmica, hipertensão não controlada ou suspeita de risco vascular.
• Ergotaminas / di-hidroergotamina: opção para casos refratários ou quando triptanos contraindicados, porém com maior perfil de efeitos adversos e contraindicações vasculares.
• Antieméticos (metoclopramida, proclorperazina): úteis para náuseas intensas e potencializam absorção oral.

Estratégia prática: iniciar tratamento oral cedo; se náuseas importantes ou vômito, considerar via parenteral ou via nasal (ex.: sumatriptano intranasal) ou di-hidroergotamina IV/IM conforme contexto.

Quando encaminhar ou considerar alternativas

• Falta de resposta a terapias apropriadas, crises muito frequentes, uso excessivo de medicação: avaliar por especialista em cefaleia.
• Suspeita de cefaleia secundária ou sinais neurológicos focais: investigação imediata e encaminhamento.

Tratamento preventivo: quem e como iniciar

Indicações para profilaxia

Considerar profilaxia quando há ≥4 crises mensais com impacto funcional, crises prolongadas (>12–24 h), contra-indicação/ineficiência de terapias abortivas ou risco de medicação de uso excessivo.

Classes e exemplos de primeira linha

• Betabloqueadores (ex.: metoprolol, propranolol) — recomendados para muitos pacientes sem comorbidades cardiovasculares significativas.
• Anticonvulsivantes (ex.: topiramato) — boa evidência, atenção a efeitos cognitivos e teratogenicidade; discutir com mulheres em idade fértil.
• Antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina) — úteis quando há comorbidades de dor crônica ou insônia.

Escolha baseada em comorbidades, perfil de efeitos adversos, interações e preferência do paciente. Monitorar resposta por 8–12 semanas e ajustar dose. Para estratégias de adesão, integrar orientações de estilo de vida e apoio comportamental; ver material sobre adesão terapêutica na atenção primária para intervenções práticas.

Terapias não farmacológicas e manejo integrado

Técnicas como acupuntura, meditação, biofeedback e técnicas de relaxamento podem ser úteis como adjuvantes; evidência varia e devem ser integradas ao plano individual. Educar o paciente para identificar fatores desencadeantes (sono, jejum, alimentos, odores, estresse) e aplicar medidas preventivas.

Abordagens multimodais são valiosas: considere encaminhamento ou cooperação com serviços de saúde mental quando há comorbidades (ansiedade/depressão). Recursos de triagem e manejo inicial de comorbidades mentais podem ser consultados em saúde mental: triagem e manejo inicial. Para pacientes com dor persistente e invalidez, integrar princípios de reabilitação descritos em manejo da dor crônica inespecífica.

Manejo prático da crise no consultório e em casa

• Fornecer um plano escrito: quando iniciar medicação, doses, alternativas se primeira opção falhar, e limites de uso semanal para evitar uso excessivo.
• Recomendar medidas não farmacológicas iniciais (repouso em ambiente escuro, controle de náusea).
• Alertar sobre contraindicações dos triptanos e avaliar risco cardiovascular antes de prescrever.
• Instruir sobre sinais que exigem reavaliação imediata (piora súbita, febre alta, déficits neurológicos, mudança de padrão).

Orientar sobre modificações do estilo de vida (sono regular, hidratação, evitar gatilhos alimentares) e verificar cointervenções que favoreçam controle da enxaqueca; material sobre nutrição e atividade física pode ser adaptado para recomendações de estilo de vida relevantes.

Considerações finais e aplicação clínica

Enxaqueca é uma condição comum e frequentemente subtratada. Use os critérios da ICHD-3 para diagnosticar com segurança, trate crises precocemente com AINEs/triptanos conforme indicação e estruture uma estratégia preventiva individualizada quando necessário. Integre intervenções não farmacológicas, eduque sobre fatores desencadeantes e monitore adesão e efeitos adversos. Para suporte em casos complexos e estratégias de reabilitação da dor, consulte recursos do blog sobre manejo da dor crônica e adesão terapêutica, e considere encaminhamento a neurologista ou especialista em cefaleia quando indicado.

Referências e leituras recomendadas: artigo de síntese sobre enxaqueca na Wikipédia em português (pt.wikipedia.org – Enxaqueca), cobertura das diretrizes e consensos locais (Saúde Abril – diretrizes e consensos), além da própria ICHD-3 para critérios diagnósticos detalhados.