O que é hipercolesterolemia familiar: como identificar e opções de tratamento atuais

Hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença genética, geralmente autossômica dominante, caracterizada por níveis muito elevados de LDL-C desde o nascimento e por aumento marcado do risco de doença aterosclerótica cardiovascular (ASCVD) precoce. Este texto, direcionado a profissionais da saúde, oferece uma síntese prática e atualizada sobre definição, critérios de suspeita clínica, indicação de testes genéticos, triagem familiar em cascata e opções terapêuticas, com ênfase em aplicabilidade no consultório.

O que é hipercolesterolemia familiar

A HF resulta, na maioria dos casos, de mutações em genes envolvidos na depuração hepática do LDL-C, sobretudo LDLR, APOB e PCSK9. Essas alterações reduzem a captação do LDL pelas células hepáticas, levando a LDL-C persistentemente elevado e a maior risco de aterosclerose precoce. Achados como xantomas tendíneos, arco corneano precoce e história familiar de eventos coronários em jovens aumentam a probabilidade clínica, mas a condição pode estar presente sem sinais físicos visíveis, especialmente em crianças e jovens.

Quem deve ser avaliado para hipercolesterolemia familiar?

Algumas situações clínicas devem aumentar a suspeita e motivar investigação para HF:

• LDL-C persistentemente ≥ 190 mg/dL em adultos.
• LDL-C marcadamente elevado em crianças ou adolescentes.
• História familiar de hipercolesterolemia ou ASCVD precoce (< 55 anos em homens; < 60 anos em mulheres).
• Presença de xantomas tendíneos ou arco corneano antes dos 60 anos.
• Resposta insuficiente ao tratamento lipídico usual, sugerindo necessidade de terapias adicionais.

Avaliação diagnóstica da hipercolesterolemia familiar

A investigação deve integrar: perfil lipídico completo (LDL-C, HDL-C, triglicerídeos e, quando disponível, lipoproteína(a)); exame físico direcionado (xantomas, arco corneano); história familiar detalhada; e estratificação de risco cardiovascular. Em muitos casos, o valor do LDL-C é o marcador-chave para orientar o manejo inicial.

Critérios clínicos e laboratoriais

• LDL-C persistentemente ≥ 190 mg/dL em adultos (ou valores compatíveis em crianças).
• História familiar de HF ou eventos coronários precoces.
• Achados clínicos como xantomas tendíneos.

Quando houver dúvida diagnóstica, o teste genético pode confirmar a presença de mutações patogênicas e ajudar na triagem de familiares.

Testes genéticos na hipercolesterolemia familiar

O teste genético identifica variantes em LDLR, APOB, PCSK9 e outros genes menos frequentes. Tem papel importante na confirmação diagnóstica, na triagem em cascata de parentes e no planejamento terapêutico e de aconselhamento genético. Antes de solicitar o exame, é essencial discutir benefícios, limites, implicações para familiares e possíveis desfechos clínicos.

Quando indicar testes genéticos

• Pacientes com LDL-C ≥ 190 mg/dL ou quadro clínico sugestivo de HF.
• Indivíduos com ASCVD precoce e suspeita de origem genética.
• Para facilitar a triagem de parentes em estratégias de cascata.

Para interpretação de resultados em contexto clínico e comunicação com pacientes, consulte material sobre interpretação de testes genéticos diretos ao consumidor, adaptando para aconselhamento genético clínico.

Triagem familiar e abordagem em cascata

A triagem em cascata é a forma mais eficaz de localizar portadores de HF entre parentes de primeiro grau de um caso índice confirmado. O processo inclui identificação do probando, aconselhamento genético, avaliação laboratorial (LDL-C) e, quando indicado, testes genéticos em familiares. Essa estratégia permite iniciar tratamento precoce e reduzir ocorrência de ASCVD.

Tratamento e manejo de lipídios na hipercolesterolemia familiar

O objetivo terapêutico é reduzir o LDL-C ao máximo possível para minimizar risco de ASCVD, considerando idade, comorbidades e histórico familiar. O manejo é multimodal e frequentemente intensivo.

Estratégias farmacológicas: estatinas, ezetimibe e inibidores de PCSK9

• Estatinas em altas doses são a base do tratamento. Devem ser utilizadas sempre que toleradas, com monitoramento clínico e laboratorial.
• Ezetimibe é indicado como adjuvante quando as metas não são alcançadas com estatina isolada.
• Inibidores de PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe) e terapias que reduzem PCSK9 (inclisiran) são opções eficazes para reduzir LDL-C em pacientes que não atingem metas ou têm intolerância a estatinas.

Bempedoato (ácido bempedoico) e terapias emergentes

• O bempedoato é alternativa oral para pacientes com intolerância a estatinas ou que necessitam de redução adicional do LDL-C.
• Terapias emergentes e estudos clínicos continuam a expandir opções; recomenda-se atualização periódica das diretrizes para integrar novas evidências.

Além da farmacoterapia, mudanças no estilo de vida (dieta com redução de gorduras saturadas e trans, aumento de fibras e gorduras insaturadas, atividade física regular, controle do peso) e manejo de fatores de risco como hipertensão, diabetes e tabagismo são essenciais para reduzir o risco cardiovascular global.

Para orientação prática sobre metas e combinação terapêutica, veja nosso texto sobre metas e terapias da dislipidemia. Em pacientes com suspeita de intolerância a estatinas, consulte também o conteúdo sobre intolerância a estatinas para estratégias de manejo.

Implicações práticas para o consultório

A rotina clínica pode incorporar ações simples e eficazes para melhorar o reconhecimento e o tratamento da HF:

• Solicitar LDL-C de forma sistemática em pacientes com história familiar de ASCVD precoce ou LDL-C muito alto.
• Adotar triagem em cascata para familiares de pacientes confirmados, com encaminhamento para aconselhamento genético quando indicado.
• Implementar estratégia escalonada de tratamento: estatina → ezetimibe → inibidores de PCSK9 / inclisiran / bempedoato, conforme necessidade e tolerância.
• Explicar claramente a influência genética, expectativas terapêuticas e a importância da adesão ao tratamento.
• Registrar de forma organizada histórico familiar, resultados e decisões terapêuticas para facilitar acompanhamento longitudinal.

Resumo prático

• Suspeitar de HF diante de LDL-C muito elevado, sinais clínicos sugestivos ou história familiar de ASCVD precoce.
• Confirmar e estratificar com perfil lipídico completo e teste genético quando apropriado.
• Realizar triagem familiar em cascata para identificação precoce de portadores.
• Adotar tratamento intensivo combinando estatinas, ezetimibe e, se necessário, inibidores de PCSK9 ou bempedoato, além de medidas de estilo de vida.
• Promover aconselhamento genético e comunicação clara com o paciente e a família.

Prática clínica: recomendações finais

Detectar a hipercolesterolemia familiar precocemente e agir de forma estruturada reduz substancialmente o risco de eventos cardiovasculares. Integre avaliação lipídica sistemática, indicação criteriosa de testes genéticos, triagem em cascata e tratamento escalonado baseado em evidência. Educação do paciente, adesão terapêutica e monitoramento contínuo são fundamentais para melhorar prognóstico individual e familiar.

Este conteúdo é dirigido a profissionais da saúde, mas a linguagem foi mantida acessível para facilitar a comunicação com pacientes e familiares durante o aconselhamento clínico.