Intolerância às estatinas: diagnóstico e opções terapêuticas

Intolerância às estatinas, mialgia (SAMS) e diagnóstico diferencial

As estatinas são a base do tratamento para redução do risco cardiovascular em pacientes com dislipidemia. Entretanto, alguns pacientes relatam sintomas musculares — a chamada síndrome de sintomas músculo-tendíneos associados à estatina (SAMS) — que podem levar à interrupção do tratamento. É fundamental diferenciar intolerância verdadeira de causas secundárias que mimetizam mialgia, como hipotireoidismo, deficiência de vitamina D, doença renal, polimialgia reumática ou interações medicamentosas.

Para um diagnóstico preciso, avalie: história temporal entre início da estatina e sintomas; gravidade da dor ou fraqueza; melhora com suspensão; e fatores predisponentes como uso concomitante de fibratos ou inibidores de CYP3A4. Nem todos os relatos de intolerância implicam contraindicação permanente — muitas vezes a solução é ajuste de dose, troca de agente ou investigação de causas reversíveis.

Avaliação clínica e exames: CK, TSH, função renal e interações medicamentosas

• Confirmação temporal: quando os sintomas surgiram em relação ao início ou alteração de dose da estatina?
• Avaliação de gravidade: dor isolada e leve versus fraqueza objetiva ou sinais de rabdomiólise (urina escura, elevação marcante de CK).
• Exames laboratoriais: creatina quinase (CK) se dor intensa ou fraqueza; ALT/AST se suspeita de hepatotoxicidade; TSH para hipotireoidismo; função renal para identificar risco aumentado de efeitos adversos.
• Revisão de medicações: procuro por interações medicamentosas (macrolídeos, azólicos, amiodarona, ciclosporina, inibidores de protease) e uso concomitante de fibratos.
• Adesão terapêutica: confirme se o paciente usa a medicação corretamente e se suspendeu por conta própria — estratégias de adesão podem melhorar a persistência ao tratamento.

Para ferramentas e estratégias para melhorar a adesão em doenças crônicas, veja estratégias de adesão a doenças crônicas, que podem ser úteis ao planejar reintrodução ou troca de terapia.

Opções não estatinas: ezetimiba, bempedoato, inibidores PCSK9 e inclisiran

Quando a estatina não é tolerada ou a meta de LDL não é atingida, considere alternativas com evidência de redução de LDL e impacto clínico variável:

• Ezetimiba: inibe a absorção intestinal de colesterol; reduz LDL em ~15–25% como monoterapia e tem efeito aditivo quando combinada à estatina. É bem tolerada e indicada quando há intolerância parcial à estatina.
• Bempedoato: inibidor da ATP-citrato liase que reduz a biossíntese de colesterol; útil em intolerantes à estatina porque é ativado no fígado e tem menor exposição muscular; demonstrou redução de LDL e benefícios quando associado a outras terapias.
• Inibidores de PCSK9 (alirocumabe, evolocumabe): anticorpos monoclonais que promovem redução substancial do LDL e redução de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco; indicados quando há falha com estatinas/ezetimiba ou necessidade de metas muito agressivas.
• Inclisiran: terapia de RNA interferente que reduz a produção de PCSK9 com administração semestral após dose inicial; opção para manutenção com menor frequência de aplicações.
• Outras opções: fibratos para hipertrigliceridemia significativa, sequestrantes de ácidos biliares e terapias emergentes. A escolha deve considerar risco cardiovascular, custo e tolerabilidade.

Ao discutir alternativas, inclua as metas de LDL individuais do paciente e explique o potencial impacto em eventos cardiovasculares. Para pacientes com várias comorbidades que exigem atenção a metas e adesão, recursos sobre manejo da hipertensão e vacinação podem complementar a abordagem: manejo de hipertensão com metas realistas e esquemas de vacinação em adultos com comorbidades.

Estratégia prática: reexposição (rechallenge), redução de dose e associação com ezetimiba

• Etapa 1 — Reexposição ou redução de dose: reintroduzir com a menor dose possível ou trocar para uma estatina com menor metabolismo via CYP3A4 (por ex., pravastatina, fluvastatina). Monitorar sintomas e CK conforme necessário.
• Etapa 2 — Associação com ezetimiba: se a dose baixa não atinge a meta, adicione ezetimiba para reduzir o LDL sem aumentar o risco de mialgia.
• Etapa 3 — Terapias de segunda linha: para alto risco residual, considere bempedoato, inibidores de PCSK9 ou inclisiran, ponderando evidência, custo e preferência do paciente.
• Educação e adesão terapêutica: explique benefícios, efeitos colaterais e cronograma de monitorização; materiais educativos e apoio multiprofissional melhoram a persistência.

Monitorização, segurança e sinais de alerta (CK, função hepática, mialgia)

• CK: solicitar quando houver dor muscular intensa, fraqueza ou suspeita de rabdomiólise; em sintomas leves, monitorização clínica pode ser suficiente.
• Função hepática: medir ALT/AST se houver sintomas ou combinação com outros hepatotóxicos.
• Atenção a interações medicamentosas: revise sempre a lista de fármacos para evitar inibidores de CYP3A4 ou outras drogas que aumentem risco de miosite.
• Seguimento lipídico: reavaliar perfil lipídico 4–12 semanas após mudança terapêutica e ajustar conforme resposta.

Resumo prático: plano para intolerância às estatinas, controle do LDL e adesão terapêutica

• Confirme relação temporal e exclua causas reversíveis de mialgia (hipotireoidismo, deficiência de vitamina D, insuficiência renal).
• Tente reexposição em baixa dose ou troca de estatina; se intolerância persistir, associe ezetimiba e, se necessário, bempedoato ou inibidores de PCSK9/inclisiran.
• Monitore sintomas, CK quando indicado e função hepática/renal; reavalie lipídios em 4–12 semanas após alterações.
• Fortaleça a adesão terapêutica com educação, suporte da equipe e planejamento de seguimento — recursos sobre adesão podem ajudar: estratégias de adesão a doenças crônicas.
• Em casos complexos ou quando houver necessidade de metas lipídicas muito agressivas, considere encaminhamento a cardiologista ou lipidólogo e consulte diretrizes atualizadas; para leituras complementares sobre condutas iniciais em doenças autoimunes e implicações clínicas, veja doenças autoimunes: condutas iniciais.

Observações finais

Decisões devem basear-se em guidelines atualizadas, risco cardiovascular individual, preferências do paciente e custo-efetividade. A abordagem passo a passo — investigação de causas, tentativa de reexposição, uso racional de ezetimiba e alternativas como bempedoato, PCSK9 ou inclisiran — permite preservar o benefício da redução do LDL em grande parte dos pacientes com intolerância inicial às estatinas.