Hipertensão arterial em adultos: metas, avaliação de risco e ajustes terapêuticos na atenção primária

A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e doença renal crônica. Na atenção primária, o objetivo é reduzir o risco global do paciente por meio do controle da pressão arterial, estratificação do risco cardiovascular e ajustes terapêuticos individualizados que considerem tolerabilidade, comorbidades e adesão.

Metas terapêuticas para hipertensão arterial

Diretrizes recentes recomendam, para a maioria dos adultos, meta de pressão arterial sistólica <130 mmHg e diastólica <80 mmHg quando bem tolerado, especialmente em indivíduos com risco cardiovascular elevado ou doença cardiovascular estabelecida. Em pacientes com risco baixo a moderado, a meta convencional <140/90 mmHg permanece aceitável, desde que a decisão seja compartilhada e baseada na avaliação clínica.

Controle da pressão arterial e monitoramento

O controle eficaz depende do monitoramento sistemático: medida correta no consultório, monitorização domiciliar e, quando indicado, MAPA (monitorização ambulatorial de 24 horas). Estratégias de rastreio e seguimento na atenção primária aumentam a detecção precoce e melhoram a adesão ao tratamento. Para orientação prática sobre condutas na atenção primária veja também o protocolo sobre manejo na atenção primária.

Avaliação do risco cardiovascular

Além da pressão arterial isolada, estratifique o risco global avaliando idade, sexo, tabagismo, diabetes, dislipidemia, histórico familiar e presença de lesões orgânicas (ex.: hipertrofia ventricular esquerda, albuminúria). Ferramentas de risco ajudam a decidir intensidade do tratamento; para técnicas avançadas de predição e integração de dados veja material sobre predição de risco cardiovascular.

Identificação de danos e comorbidades

Procure sinais de comprometimento renal, cardíaco e vascular. A presença de doença renal crônica muda metas e opções terapêuticas: orientações práticas sobre avaliação e encaminhamento podem ser encontradas em doença renal crônica na atenção primária. A coexistência de diabetes exige metas de pressão mais rigorosas e atenção ao controle glicêmico.

Investigação de hipertensão secundária e causas contributivas

Considere causas secundárias em pacientes jovens, início súbito de hipertensão grave, hipertensão resistente ao tratamento ou quando houver sinais sugestivos (hipocalemia, sopro abdominal, apneia do sono). Diagnósticos como hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal e apneia obstrutiva do sono devem ser investigados conforme suspeita clínica.

Ajustes terapêuticos: medidas não farmacológicas e farmacológicas

O tratamento deve ser escalonado e individualizado. As medidas não farmacológicas são pilares do manejo:

• Redução de sal na dieta (meta <2 g de sódio/dia quando possível).
• Atividade física regular (150–300 minutos/semana de intensidade moderada).
• Controle do peso e orientação nutricional.
• Cessação do tabagismo e moderação no consumo de álcool.
• Educação em saúde para melhorar a adesão e autocuidado.

Quando as medidas não farmacológicas são insuficientes, inicie terapia medicamentosa. As classes usualmente recomendadas na atenção primária incluem IECA (ex.: enalapril, lisinopril), BRA (ex.: losartana, valsartana), bloqueadores de canais de cálcio (ex.: amlodipino) e diuréticos tiazídicos (ex.: clortalidona). A escolha considera comorbidades — por exemplo, preferência por IECA/BRA em doença renal crônica ou insuficiência cardíaca — e efeitos adversos.

Associação de fármacos e hipertensão resistente

Em muitos pacientes, a monoterapia não é suficiente e a associação de classes distintas é necessária para alcançar metas. Defina hipertensão resistente quando a PA permanece elevada apesar de três medicamentos em doses adequadas (incluindo um diurético). Antes de rotular como resistente, avalie adesão, técnica de medida, uso de fármacos que elevem PA e causas secundárias.

Quando revisar a estratégia terapêutica

Reavalie o plano em consultas regulares: ajuste de doses, troca de classes por efeitos adversos, e reforço de medidas não farmacológicas. Em idosos, considere o risco de hipotensão e quedas ao intensificar o tratamento; para orientações específicas de manejo em idosos consulte o conteúdo sobre manejo da hipertensão em idosos.

As diretrizes nacionais e internacionais subsidiam essas recomendações; para aprofundamento consulte as publicações disponíveis das sociedades brasileiras e europeias:

• Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (Sanarmed)
• Resumo das diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 2024
• Atualizações e resumos práticos de 2023 (Medicina Atual)

Resumo prático: metas, avaliação e conduta

Na atenção primária, foque em três frentes: (1) rastreio e diagnóstico corretos com medidas padronizadas; (2) estratificação do risco cardiovascular para guiar intensidade do tratamento; (3) combinação de medidas não farmacológicas com terapia medicamentosa quando indicada, sempre individualizando segundo comorbidades (diabetes, doença renal crônica, doença cardiovascular) e tolerabilidade. A adesão, o monitoramento domiciliar e o seguimento regular são determinantes para reduzir eventos cardiovasculares e proteger a função renal.

Para clínicos que desejam aprofundar a prática baseada em protocolos e ferramentas de avaliação, há materiais complementares sobre manejo clínico na atenção primária e avaliação da doença renal crônica nos links internos citados. Integrar essas referências ao cuidado rotineiro melhora a qualidade do controle da pressão arterial e a prevenção de complicações a longo prazo.