Manejo ambulatorial do diabetes tipo 2: diagnóstico e metas

Introdução

Como diagnosticar precocemente e manter metas realistas de controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2? Com prevalência em crescimento, o objetivo na atenção primária e ambulatorial é prevenir complicações cardiovasculares, renais e neurológicas por meio de diagnóstico correto, metas glicêmicas individualizadas e acompanhamento estruturado.

1. Critérios diagnósticos e novidades

O diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 continua baseado em exames laboratoriais. Critérios aceitos:

• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL em duas ocasiões distintas.
• Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso).
• Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5%.
• Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com glicemia ≥ 200 mg/dL após 2 horas.

Atualização SBD 2024: a diretriz brasileira incorporou o TOTG de 1 hora como ferramenta no algoritmo diagnóstico, útil para rastreamento em indivíduos com alto risco metabólico e para melhor estratificação da intolerância glicêmica (ver atualização SBD 2024).

Referências práticas e diretrizes nacionais descrevem estes critérios e suas aplicações na atenção primária e no SUS, com recomendações para confirmação diagnóstica antes de iniciar terapêutica definitiva.

Fontes com recomendações atualizadas podem ser consultadas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (diretriz.diabetes.org.br) e na síntese das novas diretrizes (med.estrategia.com).

2. Metas glicêmicas: padrões e individualização

Metas gerais recomendadas para muitos adultos com DM2:

• Glicemia de jejum < 100 mg/dL.
• Glicemia pós-prandial < 160 mg/dL.
• HbA1c < 7,0% na maioria dos pacientes.

Individualize as metas em função de idade, expectativa de vida, comorbidades e risco de hipoglicemia. Metas menos rigorosas (por exemplo, HbA1c < 8%) são aceitáveis em pacientes frágeis, com história de hipoglicemia grave ou expectativa de vida limitada. A paginação prática para adesão às metas na atenção primária está discutida nas diretrizes do cuidado primário.

Para aprofundar estratégias de comunicação e adesão às metas glicêmicas na consulta, consulte o material sobre metas glicêmicas e adesão em consultório.

3. Estratégias terapêuticas e não farmacológicas

Intervenções não farmacológicas

• Educação em saúde: essencial para autocuidado, monitoramento capilar, reconhecimento de hipoglicemia e adesão. Programas estruturados aumentam controle glicêmico e adesão (veja também educação terapêutica e adesão).
• Nutrição: padrão alimentar com redução de gorduras saturadas/trans e foco em alimentos in natura; plano individualizado com metas de perda de peso quando indicado.
• Atividade física: mínimo recomendado de 150 minutos/semana de atividade aeróbica moderada, adaptado às limitações do paciente.

Tratamento farmacológico — princípios práticos

Iniciar tratamento com metformina salvo contraindicações, associada às mudanças de estilo de vida. Ao escolher terapias adjuvantes, considerar objetivos clínicos além do controle glicêmico (redução de risco cardiovascular e renal):

• SGLT2 inibidores: benefícios cardiovasculares e renais em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica ou doença renal crônica.
• Agonistas de GLP-1: favoráveis em pacientes com alto risco cardiovascular e quando o objetivo inclui perda de peso.
• Sulfonilureias e insulinas: efetivas para reduzir glicemia, mas com maior risco de hipoglicemia; avaliar risco/benefício especialmente em idosos.

Diretrizes nacionais e o documento sobre manejo terapêutico no SUS detalham combinações seguras, ajustes por função renal e indicações específicas (orientações SBD – tratamento no SUS).

4. Acompanhamento ambulatorial: rotina e monitorização

Um plano de acompanhamento estruturado reduz complicações. Elementos essenciais:

• Avaliação clínica em cada consulta: sinais de hipoglicemia, adesão, peso, pressão arterial, exame de pés.
• Exames laboratoriais (frequência orientativa):
• HbA1c: a cada 3 meses se em terapia intensiva ou não atingiu metas; a cada 6 meses se estável e em metas.
• Perfil lipídico: anual (ou mais frequente se alterações).
• Creatinina/eTFG e albuminúria (ACR): no diagnóstico e anualmente; mais frequente se função renal reduzida.
• Exame de fundo de olho: encaminhar para avaliação oftalmológica anual, com estratificação conforme retinopatia.
• Triagem e prevenção de complicações: pé diabético (inspeção em cada consulta, monofilamento/124 Hz conforme disponibilidade), rastreamento cardiovascular e vacinas conforme orientações.

Para modelos práticos de acompanhamento na atenção primária e metas de monitorização, veja o material sobre manejo do DM2 na atenção primária e o guia de rastreamento e acompanhamento (rastreamento e manejo DM2 na APS).

Quando intensificar e quando encaminhar

• Intensificar terapia se HbA1c acima da meta persistente após 3 meses de adesão otimizada e intervenções não farmacológicas.
• Encaminhar ao especialista em casos de gestantes, suspeita de diabetes monogênico, necessidade de esquema insulinoterápico complexo, pé diabético grave, retinopatia avançada ou progressão rápida da doença renal.

5. Educação, adesão e equipe multidisciplinar

O sucesso do acompanhamento ambulatorial depende da educação em saúde e do trabalho em equipe. Profissionais de saúde — médicos, enfermeiros, nutricionistas, educadores em diabetes e farmacêuticos — devem atuar de forma integrada para:

• Desenvolver planos personalizados de autocuidado.
• Reforçar a adesão terapêutica e estratégias para evitar a polifarmácia desnecessária.
• Usar ferramentas de telemonitoramento e protocolos de seguimento quando disponíveis.

Recursos de educação terapêutica e programas para adesão em doenças crônicas podem ser implementados na atenção primária com grande impacto em resultados clínicos.

Fechamento prático e recomendações rápidas

• Confirme o diagnóstico com critérios laboratoriais reconhecidos; considere o TOTG de 1 hora em risco aumentado conforme SBD 2024.
• Adote metas glicêmicas individualizadas, geralmente HbA1c < 7% para a maioria, e menos rigor para pacientes frágeis.
• Inicie com metformina e mudanças no estilo de vida; use SGLT2 ou agonistas de GLP-1 quando houver benefício cardiovascular/renal.
• Implemente um plano de acompanhamento com monitorização de HbA1c, função renal, albuminúria, perfil lipídico, exame de olhos e avaliação dos pés.
• Estruture educação em saúde e equipe multidisciplinar para melhorar adesão e desfechos.

Para leitura complementar das recomendações nacionais e material de suporte ao manejo ambulatorial, consulte as diretrizes e guias práticos citados: as diretrizes SBD 2024 (diagnóstico e metas) estão disponíveis em diretriz.diabetes.org.br e o planejamento terapêutico do DM2 no SUS pode ser revisado em linhasdecuidado.saude.gov.br. Uma matéria de síntese sobre as novas recomendações está disponível em med.estrategia.com.

Integre estas práticas ao fluxo da sua unidade de saúde para reduzir riscos, melhorar metas glicêmicas e elevar a qualidade do acompanhamento ambulatorial em pacientes com diabetes tipo 2.