Principais causas de síncope no consultório: diagnóstico e manejo

A síncope é a perda transitória de consciência causada por redução súbita do fluxo cerebral, com recuperação espontânea. No consultório, o desafio é diferenciar causas benignas de situações de risco (arritmia, disfunção estrutural cardíaca ou hipotensão grave) e definir condutas seguras e direcionadas.

Síncope reflexa (vasovagal)

A síncope reflexa é a etiologia mais comum e ocorre por reflexos autonômicos que resultam em bradicardia e/ou vasodilatação. Frequentemente é precedida por pródromos (náusea, sudorese, visão turva) e desencadeada por dor, emoção ou ortostatismo prolongado. A orientação inicial inclui medidas comportamentais (evitar gatilhos, estratégias de contrapressão) e avaliação do risco de quedas e lesões.

Hipotensão ortostática

Caracteriza-se por queda significativa da pressão arterial ao passar da posição supina ou sentada para a ortostase, comum em idosos, usuários de diuréticos, anti-hipertensivos ou com neuropatia autonômica. A aferição da pressão arterial em decúbito e após 1 e 3 minutos em pé é essencial; quando disponível, enfatize monitorização ambulatorial e revisão da medicação, além de hidratação e orientação postural.

Síncope cardíaca

A síncope de origem cardíaca (arritmias bradi/taquiarritmias, cardiomiopatias, estenose aórtica) tem maior probabilidade de eventos adversos e exige investigação célere. A história de síncope sem pródromos, durante esforço ou associada a palpitações orienta para causas cardíacas. Para avaliação de arritmias, considere monitorização ambulatorial prolongada (Holter ou dispositivos vestíveis) e encaminhamento para avaliação eletrofisiológica quando indicado; revisões recentes discutem essa abordagem detalhadamente (Fleury).

Diagnóstico no consultório

Anamnese dirigida

Uma história clínica estruturada é o exame mais importante: caracterize o mecanismo provável (presença de pródromos, relação com posição, esforço, palpitações), fatores precipitantes, uso de medicamentos e comorbidades. Pergunte sobre antecedente familiar de morte súbita e episódios repetidos.

Exame físico

Avalie sinais vitais (PA supino e ortostático), ausculta cardiopulmonar, sinais neurológicos focais e exame de lesões por queda. A manobra de Valsalva e testes de sensibilidade carotídea são úteis em casos selecionados, com cautela.

Exames complementares

ECG em repouso é obrigatório para todos. Quando houver suspeita de arritmia ou etiologia cardíaca, utilize Holter, monitor de eventos ou testes eletrofisiológicos conforme a probabilidade clínica. Tilt test pode ser considerado em síncope recorrente sugestiva de vasovagal. Para a investigação da hipotensão ortostática, mensurar glicemia, eletrólitos e função renal costuma ser necessário. Diretrizes práticas e fluxos diagnósticos podem ser consultados para suporte clínico (Sanarmed).

Quando houver suspeita de fibrilação atrial ou eventos arrítmicos silenciosos, associe a investigação a ferramentas de rastreio e dispositivos vestíveis — estudos sobre detecção precoce podem orientar o manejo e reduzir risco tromboembólico (detecção de fibrilação atrial).

Manejo prático

O tratamento depende da causa provável:

• Medidas não farmacológicas: educação sobre sinais de alerta, estratégias de contrapressão para síncope vasovagal, aumento de ingestão hídrica e sal quando indicado, ajustes de medicação que promovam hipotensão.
• Tratamento farmacológico: em casos selecionados, fludrocortisona ou midodrina podem ser utilizados para hipotensão ortostática; betabloqueador tem papel limitado na vasovagal crônica e sua indicação deve ser individualizada.
• Intervenções e dispositivos: em síncope por bradiarritmia sintomática considerar implante de marcapasso conforme critérios; arritmias ventriculares podem necessitar terapêutica avançada ou ablação. Consulte informações sobre terapias com dispositivos para orientar encaminhamento (marcapasso e terapia de ressincronização).

Para idosos com variações pressóricas e risco de quedas, implementar monitorização domiciliar da pressão arterial e revisar polifarmácia tem impacto direto na redução de novos eventos (monitorização da pressão arterial em idosos).

Em todos os casos de síncope com sinais de alarme (ocorrência durante esforço, lesão traumática grave, ECG anormal, síncope recorrente sem pródromos) o encaminhamento para avaliação cardiológica urgente ou internação deve ser considerado. Materiais de referência clínica descrevem critérios de risco e protocolos de encaminhamento (Rede D’Or São Luiz).

Orientações práticas finais

No consultório, priorize identificação de sinais de risco, ECG inicial e anamnese detalhada. Use monitorização ambulatorial quando a suspeita de arritmia for moderada a alta e ajuste medicações que possam causar hipotensão. Eduque o paciente sobre medidas preventivas e agende seguimento para revisar achados dos exames. Quando houver dúvida ou sinais de gravidade, encaminhe para avaliação especializada ou suporte de urgência. Para aprofundamento sobre abordagem e fluxos diagnósticos, consulte revisões clínicas e artigos especializados (Arritmia Cardíaca).

Se desejar, temos material complementar sobre rastreamento de arritmias, opções de terapia com marcapasso e monitorização da pressão arterial domiciliar que podem ajudar no manejo clínico e na decisão de encaminhamento.