O que é síndrome de Takotsubo: sinais, diferenciação com IAM e manejo inicial

A síndrome de Takotsubo, também chamada cardiomiopatia por estresse, é uma disfunção regional transitória do ventrículo esquerdo que frequentemente se apresenta como um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Este texto, direcionado a profissionais da saúde com linguagem acessível também para leigos bem informados, descreve definição, sinais clínicos, diagnóstico diferencial com IAM, critérios usados na prática e o manejo inicial no pronto-socorro e na internação. Reconhecer Takotsubo precocemente evita tratamentos inadequados e melhora o desfecho em pacientes com dor torácica aguda.

Definição e epidemiologia da síndrome de Takotsubo

A síndrome de Takotsubo é caracterizada por disfunção ventricular esquerda transitória, frequentemente com padrão de “ballooning” apical ou midventricular, redução súbita da fração de ejeção (FE) e sintomas que simulam um IAM. Há predominância em mulheres, especialmente na pós-menopausa, e muitos casos seguem estressores emocionais ou físicos intensos. A fisiopatologia envolve surtos de catecolaminas, disfunção microvascular e alterações da reserva coronária, com impacto na contratilidade regional do miocárdio.

Na atenção emergencial, Takotsubo faz parte do grupo de lesão miocárdica sem obstrução coronária significativa. A incidência entre pacientes avaliados por dor torácica varia, sendo menor que a do IAM, mas relevante pela necessidade de exclusão rápida de oclusão coronária e por decisões terapêuticas específicas.

Fisiopatologia e gatilhos

Os mecanismos incluídos na fisiopatologia são:

• Surto de catecolaminas: níveis elevados de adrenalina e noradrenalina que podem causar efeito tóxico direto no miocárdio e alterar o fluxo coronariano;
• Disfunção microvascular: isquemia intramiocárdica regional sem obstrução epicárdica evidente;
• Resposta neuro-humoral ao estresse que altera a hemodinâmica e o ritmo cardíaco.

Gatilhos comuns: estressores emocionais (luto, medo), estressores físicos (cirurgia, trauma, sepse, doença respiratória) e crises dolorosas intensas. A presença de dor torácica súbita, dispneia aguda ou choque deve elevar a suspeita clínica.

Sinais, sintomas e diagnóstico inicial

A apresentação clínica costuma mimetizar o IAM. Achados frequentes:

• Dor torácica tipo angina;
• Dispneia e sinais de insuficiência cardíaca aguda;
• Tontura, síncope ou instabilidade por arritmias em casos mais graves.

Exames iniciais:

• ECG: elevação de ST, inversão de T ou alterações inespecíficas;
• Troponina: elevação possível, geralmente desproporcional à extensão da disfunção ventricular;
• Ecocardiograma: identifica padrões regionais de disfunção (ballooning apical ou midventricular) e mede a fração de ejeção;
• Angiografia/Coronariografia: na maioria dos casos não revela obstrução coronária significativa, sendo essencial para excluir IAM com oclusão.

Miocardite, vasoespasmo coronariano, embolia coronária e feocromocitoma estão entre as causas que podem simular Takotsubo e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

Critérios diagnósticos e classificação

Critérios usados na prática incluem:

• Critérios de Mayo Clinic (atualizados): disfunção regional transitória do ventrículo esquerdo, ausência de obstrução coronária que explique o padrão, elevação de marcadores cardíacos compatível e exclusão de miocardite;
• InterTAK: incorpora padrões de disfunção, gatilhos e achados de imagem para melhorar sensibilidade e especificidade.

O diagnóstico integra história clínica, ECG, troponina, ecocardiograma e imagem coronária. A ressonância magnética cardíaca (RM) ajuda a excluir infarto com necrose transmural e a diferenciar miocardite por avaliação de edema e realce tardio de gadolínio.

Diagnóstico diferencial entre Takotsubo e IAM: o que observar

Para diferenciar Takotsubo do IAM, considere:

• Discrepância biomarcadores x função: troponina frequentemente menos elevada do que esperado para a redução da FE em Takotsubo;
• Padrões de disfunção ventricular: ballooning apical ou midventricular em Takotsubo versus lesão regional compatível com território coronariano no IAM;
• Angiografia: ausência de obstrução coronária significativa sugere Takotsubo; presença de oclusão orienta para IAM;
• Curso clínico: Takotsubo tende a apresentar recuperação rápida da função ventricular com suporte, enquanto o IAM resulta de necrose persistente.

Até a exclusão definitiva de IAM, mantenha protocolos de reperfusão e antitrombóticos conforme indicado clinicamente.

Imagens complementares, testes e monitoramento

Além de ECG e ecocardiograma, exames úteis:

• Ressonância magnética cardíaca: diferenciação entre infarto e miocardite, avaliação de edema e realce tardio;
• Tomografia coronária: alternativa quando a cateterização não é imediata;
• Ventriculografia durante angiografia: demonstra o padrão de ballooning;
• Monitorização contínua para arritmias, controle da troponina seriada e reavaliação ecocardiográfica da fração de ejeção.

Em pacientes estáveis, a recuperação da FE costuma ocorrer em dias a semanas; nos casos complicados, a vigilância na UTI pode ser necessária.

Manejo inicial: abordagem prática no pronto-socorro e na internação

Princípios do manejo:

• Tratar inicialmente como IAM até exclusão: monitorização, oxigênio quando indicado e condutas de reperfusão/antitrombose conforme protocolo;
• Suporte hemodinâmico: reposição volêmica criteriosa, uso de vasopressores quando necessário; evitar inotrópicos que aumentem gradientes em presença de obstrução de saída ventricular esquerda (LVOT);
• Controle de LVOT: se presente, beta-bloqueadores podem reduzir o gradiente e estabilizar hemodinamicamente;
• Medicação de suporte: IECAs/ARBs podem ser considerados para proteção ventricular; diuréticos para congestão; anticoagulação quando há trombo ventricular;
• Suporte multidisciplinar: monitorização de arritmias, suporte ventilatório se necessário, manejo da dor e assistência psicológica para controle do estresse.

Planeje alta e acompanhamento com cardiologia e reabilitação cardíaca, com repetição de ecocardiograma para confirmar recuperação da fração de ejeção.

Prognóstico, complicações e seguimento

A recuperação completa é comum em semanas a meses, mas complicações possíveis incluem:

• Insuficiência cardíaca aguda;
• Arritmias ventriculares ou supraventriculares;
• Trombo ventricular com risco de embolia sistêmica;
• Recorrência, embora rara.

O seguimento inclui reavaliação da fração de ejeção, controle de fatores de risco (hipertensão, diabetes, dislipidemia), cessação do tabagismo e estratégias para manejo do estresse. A indicação de manutenção crônica de beta-bloqueadores ou IECAs/ARBs deve ser individualizada, pois a evidência de benefício de longo prazo é limitada.

Implicações práticas para a clínica: ações imediatas

Pontos-chave para equipes de emergência e cardiologia:

• Manter alta suspeita de síndrome de Takotsubo em pacientes com dor torácica e gatilho emocional ou físico, especialmente em mulheres pós-menopausa;
• Realizar avaliação para IAM com prontidão (ECG, troponina, possível angiografia) até exclusão anatômica;
• Usar ecocardiograma precoce para identificar padrões de disfunção e monitorar a fração de ejeção;
• Atenção ao uso de inotrópicos e ao manejo da obstrução de saída ventricular esquerda (LVOT);
• Encaminhar para reabilitação cardíaca e apoio psicossocial quando o paciente estiver estável;
• Programar follow-up com repetição de imagem e avaliação de fatores de risco.

Para contextualizar Takotsubo no espectro das doenças cardiovasculares em mulheres e na abordagem da dor torácica, considere os recursos já publicados em: doenças cardiovasculares em mulheres: sinais e manejo e abordagem da dor torácica no pronto-socorro, que oferecem orientações práticas sobre avaliação rápida e segura.

Resumo prático

• Sintomas: dor torácica e dispneia que simulam IAM; troponina frequentemente com elevação moderada.
• Investigação inicial: ECG, troponina seriada, ecocardiograma e angiografia quando indicada.
• Manejo: tratar inicialmente como IAM até exclusão, suporte hemodinâmico criterioso, uso seletivo de beta-bloqueadores e IECAs/ARBs, vigilância para arritmias e trombose ventricular.

Leitura recomendada

• Revisões e consensos sobre critérios diagnósticos (Mayo Clinic, InterTAK) e literatura sobre imagens cardíacas na diferenciação entre Takotsubo, IAM e miocardite.
• Artigos sobre doença coronariana em mulheres e abordagem da dor torácica: doenças cardiovasculares em mulheres: sinais e manejo e abordagem da dor torácica no pronto-socorro.