O que é tms na depressão resistente: mecanismos e eficácia

Este texto explica, em linguagem acessível e com precisão clínica, a estimulação magnética transcraniana (TMS) como opção terapêutica para depressão resistente ao tratamento (DRT). Destina-se tanto a pacientes quanto a profissionais da saúde, integrando evidência científica, indicação prática, segurança e orientações para acompanhamento.

O que é a estimulação magnética transcraniana (TMS)

A estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma técnica não invasiva que usa campos magnéticos para modular a atividade cerebral. Um aparelho gera pulsos magnéticos que induzem correntes elétricas transitórias no córtex, alterando a excitabilidade cortical e a conectividade entre redes neurais. Na depressão, o alvo mais comum é o córtex dorsolateral pré-frontal (DLPFC), uma área relacionada ao processamento do humor e à função executiva.

Dispositivos modernos permitem diferentes padrões de estimulação: frequências altas (por exemplo, 10 Hz) tendem a aumentar a excitabilidade cortical, enquanto frequências baixas (1 Hz) podem reduzi-la. Protocolos como a estimulação por rajadas de theta intermitente (iTBS) buscam induzir plasticidade com sessões mais curtas e eficiente indução sináptica.

Como a estimulação magnética transcraniana age: mecanismos e neurofisiologia

O efeito inicial da TMS é a indução de correntes elétricas na camada cortical, que modulam a atividade neuronal local e promovem mudanças sinápticas dependentes de receptores NMDA. Na depressão resistente, espera-se que a estimulação do DLPFC esquerdo aumente a atividade em circuitos fronto-límbicos enquanto a estimulação do DLPFC direito em baixa frequência possa reduzir padrões de hiperatividade associados ao sofrimento emocional.

Estudos de neuroimagem e eletrofisiologia mostram que a TMS não apenas altera a área alvo, mas também remodela redes distribuídas — por exemplo, a conectividade entre córtex pré-frontal e amígdala — o que se associa à melhora clínica ao longo de semanas.

Protocolos e implementação prática

Protocolos comuns na depressão resistente

• Alta frequência no DLPFC esquerdo (por ex., 10 Hz): protocolos típicos incluem 3–4 mil pulsos por sessão, aplicados diariamente por 4–6 semanas;
• Baixa frequência no DLPFC direito (1 Hz): opção para reduzir hiperatividade do hemisfério direito, às vezes combinada com alta frequência no esquerdo;
• iTBS (estimulação por rajadas de theta intermitente): protocolo mais curto (sessões de poucos minutos) com eficácia promissora em estudos recentes e uso prático crescente.

As sessões duram geralmente entre 20 e 40 minutos, conforme o protocolo. A escolha entre alta frequência, baixa frequência ou iTBS depende do perfil sintomático, comorbidades, histórico de resposta e disponibilidade do serviço.

Critérios de seleção e avaliação pré-tratamento

• Diagnóstico de depressão maior confirmado, com falha clínica a pelo menos dois antidepressivos de classes diferentes (definição usual de DRT);
• Avaliação para excluir contraindicações — por exemplo, implantes metálicos no crânio incompatíveis com o coil, histórico de convulsões não controladas ou dispositivos médicos ativos que possam ser afetados;
• Revisão de comorbidades (epilepsia, doença vascular cerebral, uso de anticonvulsivantes) e de medicamentos que influenciem o risco de convulsão;
• Discussão sobre duração do tratamento e adesão necessária para otimizar resultados.

Eficácia clínica da TMS na depressão resistente

Revisões sistemáticas e meta-análises mostram que a TMS é superior ao placebo na redução dos sintomas em pacientes com depressão resistente. Taxas de resposta costumam variar entre 30% e 50% e taxas de remissão entre 15% e 30%, dependendo do protocolo, seleção dos pacientes e adesão ao tratamento.

Comparada à eletroconvulsoterapia (ECT), a TMS tem perfil de segurança mais favorável, não requer anestesia e pode ser feita em regime ambulatorial; contudo, a ECT pode ser preferível em depressões com sintomas psicóticos graves ou risco suicida agudo. A manutenção de benefícios pode exigir sessões de reforço e estratégias combinadas, como ajuste farmacológico e psicoterapia. Para monitorar resposta, use escalas validadas (p.ex., HAMD-17, MADRS).

Segurança, efeitos adversos e contraindicações

A TMS é considerada segura quando realizada por equipes treinadas. Efeitos adversos leves e transitórios incluem desconforto no couro cabeludo e cefaleia. Tontura, parestesias locais ou sensação de pressão podem ocorrer, geralmente solucionados com ajustes na posição do coil ou na intensidade.

Eventos graves, como convulsões, são raros se as diretrizes de segurança forem seguidas. Pacientes com histórico de convulsões precisam de avaliação cuidadosa. Implantes metálicos no crânio, dispositivos cardíacos ou neurológicos exigem avaliação individualizada. Informe sempre o médico sobre gravidez e todos os dispositivos ou stents em uso.

Integração com outras terapias e manejo multidisciplinar

A TMS costuma ser parte de um plano multimodal: pode ser combinada com antidepressivos, psicoterapia e intervenções em estilo de vida (sono, exercício, nutrição). A combinação com psicoterapia pode aumentar a adesão e favorecer a aquisição de estratégias de enfrentamento.

Quando comparada a outras neuromodulações, como a estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua (tDCS) ou a ECT, a TMS oferece vantagens práticas, mas a escolha terapêutica deve ser individualizada. Em pacientes idosos ou com comorbidades neurológicas, avalie risco-benefício com atenção.

Como entender a TMS na prática: passos para pacientes

• Converse com seu médico sobre elegibilidade para TMS e qual protocolo (alta frequência, baixa frequência ou iTBS) é mais indicado para seu caso.
• Informe sobre todos os dispositivos médicos, histórico de convulsões, gravidez e uso de medicamentos que possam alterar tolerância ou eficácia.
• Prepare-se para sessões diárias por várias semanas: verifique logística, duração das sessões e custos; pergunte sobre cobertura do plano de saúde.
• Discuta a manutenção ou ajuste de antidepressivos e a possibilidade de iniciar ou manter psicoterapia concomitante.
• Registre a evolução dos sintomas com escalas simples em casa e comunique efeitos adversos ao time clínico.

Para orientação prática sobre manejo da depressão na rotina clínica, consulte materiais complementares como o guia sobre manejo da depressão na prática clínica.

Para profissionais da saúde: recomendações práticas

• Use critérios clínicos padronizados para selecionar pacientes com DRT e documente falhas terapêuticas anteriores.
• Escolha o protocolo adequado (DLPFC esquerdo em alta frequência, DLPFC direito em baixa frequência ou iTBS) conforme perfil do paciente e evidência disponível.
• Assegure treinamento da equipe em segurança, posicionamento do coil e manejo de emergências; registre efeitos adversos de forma padronizada.
• Integre a TMS em um plano multidisciplinar com psiquiatria, psicologia e outras especialidades quando necessário.
• Documente resultados com escalas validadas e comunique-se de forma transparente com pacientes e operadoras de saúde sobre expectativas e reembolso.

Para ampliar o manejo de comorbidades em atenção primária, veja também recursos relacionados, como a triagem de demência na atenção primária, que pode ser relevante em populações idosas com depressão.

Considerações finais sobre tms na depressão resistente

A TMS é uma opção terapêutica baseada em evidência para pacientes com depressão resistente ao tratamento, com benefício clínico em uma proporção significativa de casos e perfil de segurança favorável. A decisão de indicar TMS deve integrar avaliação clínica detalhada, discussão de expectativas, escolha de protocolo individualizado e planejamento de acompanhamento, incluindo possíveis sessões de reforço e integração com psicoterapia e farmacoterapia.

Se você é paciente, converse com seu médico de confiança sobre elegibilidade e logística; se você é profissional, avalie a incorporação da TMS na prática com atenção à formação da equipe, infraestrutura e documentação clínica. Para aprofundar a prática clínica e adesão terapêutica, consulte também conteúdos sobre promoção da saúde mental em idosos.