Tosse persistente em adultos: avaliação diagnóstica e conduta inicial no consultório

A tosse persistente em adultos — frequentemente chamada de tosse crônica quando ultrapassa 8 semanas — exige avaliação sistemática para identificar etiologias tratáveis e reduzir impacto funcional e social. Este texto orienta a abordagem clínica no consultório, com destaque para exames iniciais, causas frequentes e condutas práticas baseadas em evidências.

Principais causas de tosse persistente

Na prática ambulatorial, as causas mais comuns de tosse crônica incluem:

• Síndrome da tosse de vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal, rinossinusite) — considere orientar manejo e avaliar necessidade de tratamento específico; consulte diretrizes sobre faringoamigdalite e infecções do trato respiratório superior para decisões de antibioticoterapia (diretrizes de faringoamigdalite).
• Asma, incluindo a variante tosse — frequentemente detectada por história, espirometria ou FeNO.
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) — refluxo ácido e não ácido pode provocar irritação laríngea e tosse crônica; avalie sintomas sugestivos e, quando indicado, realize pHmetria/impedanciometria.
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) — especialmente em fumantes ou ex-fumantes com expectoração crônica.
• Bronquite eosinofílica — inflamação eosinofílica das vias aéreas que se manifesta por tosse crônica e resposta a corticoterapia.
• Efeito adverso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) — sempre revisar medicamentos atuais como possível causa.
• Outras causas: aspiração crônica, bronquiectasias, doenças intersticiais, tuberculose e insuficiência cardíaca. Em crianças ou quadros com estridor, lembre-se do diagnóstico diferencial com crupe (crupe em pediatria), embora aqui o foco seja o adulto.

Avaliação diagnóstica no consultório

A avaliação deve ser dirigida pela anamnese e exame físico, com exames complementares selecionados conforme a suspeita clínica.

Anamnese focada

• Duração e padrão da tosse (vespertina, noturna, relacionada a decúbito).
• Tipo: seca ou produtiva; presença de hemoptise.
• Sintomas associados: dispneia, sibilância, rouquidão, pirose, rinorreia ou sensação de gotejamento pós-nasal.
• História de tabagismo, ocupacional (exposição a poeiras, fumos, solventes) — se houver, direcione educação e avaliação ocupacional (detalhes sobre doença respiratória ocupacional).
• Uso de medicamentos: IECA, antipsicóticos, entre outros.

Exame físico

Inspeção e ausculta torácica procurando sibilos, roncos, estertores ou sinais de congestão sinusal. Avalie também sinais de insuficiência cardíaca quando indicado.

Exames complementares iniciais

• Radiografia de tórax para excluir consolidações, bronquiectasias ou lesões estruturais.
• Espirometria com broncodilatador para investigar obstrução reversível (asma) ou obstrução persistente (DPOC).
• FeNO para detectar inflamação eosinofílica e suportar diagnóstico de asma ou bronquite eosinofílica.
• Exame de escarro quando há expectoração crônica ou suspeita de infecção tuberculosa.
• TCAR de tórax em casos de suspeita de bronquiectasia, doença intersticial ou quando radiografia é inconclusiva.
• pHmetria/impedanciometria ou EDA quando DRGE é forte suspeita clínica.

Conduta inicial no consultório

A conduta deve ser dirigida à etiologia mais provável, com manejo empírico quando apropriado e revisão em curto prazo:

• Suspeita de asma: iniciar broncodilatador de resgate e considerar corticosteróide inalatório em retaguarda, com acompanhamento e confirmação por espirometria/FeNO.
• DRGE: orientações não farmacológicas (elevar cabeceira, evitar refeições antes de deitar, reduzir alimentos desencadeantes) e considerar inibidor da bomba de prótons por 8–12 semanas quando sintomas refluxo associados.
• Bronquite eosinofílica: corticoterapia inalatória frequentemente eficaz; avaliar resposta e considerar investigação de eosinofilia nas vias aéreas.
• IECA: se a história e temporalidade sugerirem associação, substituir o fármaco e observar resolução da tosse em semanas.
• Infecções do trato aéreo superior: tratamento sintomático e, quando indicado por critérios clínicos, antibioticoterapia orientada pelas diretrizes de faringoamigdalite; evitar uso indiscriminado de antibióticos (diretrizes práticas).
• Sinalizar red flags: perda de peso, hemoptise, febre persistente, dispneia progressiva ou suspeita de neoplasia — nesses casos encaminhar para avaliação especializada e investigação imediata.

Para casos relacionados a exposição profissional, integre medidas de prevenção e encaminhamento conforme práticas ocupacionais descritas nos materiais do nosso site.

Tosse persistente: orientação prática para o consultório

Em resumo, adote uma abordagem em etapas: anamnese dirigida e exame físico, exames iniciais (radiografia de tórax, espirometria, FeNO) e conduta empírica baseada na causa mais provável, com reavaliação em 2–4 semanas. Consulte as II Diretrizes Brasileiras sobre manejo da tosse crônica disponíveis na Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e recursos internacionais como o BMJ Best Practice (BMJ Best Practice) e a página de informação clínica do NHS sobre chronic cough (NHS) para complementar a conduta.

Se necessário, encaminhe para pneumologia, gastroenterologia ou otorrinolaringologia conforme o foco etiológico. A comunicação clara com o paciente sobre expectativas terapêuticas e seguimento melhora adesão e resultados clínicos.

Fontes e leituras recomendadas: documentos clínicos nacionais (SBPT), revisões práticas internationais (BMJ Best Practice) e diretrizes de atenção primária (NHS) para protocolos locais de investigação e tratamento.