Abordagem prática da tontura no consultório

Você atende pacientes com tontura com frequência? A tontura representa cerca de 5% das consultas na atenção básica, e a eficiência do atendimento depende de uma classificação clínica rápida e exames de bancada bem feitos. Para uma revisão prática e objetiva, este texto reúne passos diagnósticos, testes básicos e critérios de encaminhamento em contexto ambulatorial (ver referência prática em SBMFC / American Family Physician).

1. Classificação clínica inicial (decisão que guia tudo)

Comece por categorizar a queixa do paciente: isso direciona investigação e conduta. As categorias úteis são:

• Vertigem: sensação de movimento rotacional. Sugere doença do aparelho vestibular (periférica ou central).
• Desequilíbrio: sensação de instabilidade ao caminhar; frequentemente associada a doenças neurológicas ou sensoriais.
• Pré-síncope: sensação de quase desmaio; pensar em causas cardiovasculares ou hipotensão ortostática.
• Desfalecimento (síncope): perda transitória de consciência — investigar causas cardíacas e neurológicas.

Para aprofundar a avaliação ambulatorial e fluxos de conduta, consulte nosso guia prático em tontura: avaliação, diagnóstico e conduta.

2. Causas mais frequentes por categoria (foco em probabilidade clínica)

• Vertigem periférica
  • VPPB (Vertigem Posicional Paroxística Benigna) — a causa periférica isolada mais comum.
  • Doença de Menière — recorrência, hipoacusia flutuante, sensação de plenitude auricular.
  • Neurite vestibular e labirintite — vertigem súbita prolongada, náusea, alterações vestibulares unilaterais.
• Vertigem central
  • Acidente vascular cerebral (lesões do tronco encefálico ou cerebelo) — sempre considerar em inicio súbito com sinais neurológicos.
• Desequilíbrio — Parkinson, neuropatia periférica (p. ex. neuropatia diabética), ataxias sensoriais.
• Pré-síncope/síncope — hipotensão ortostática, arritmias, causas estruturais cardíacas.

3. Exame clínico e testes de consultório (o que fazer já)

A anamnese detalhada e o exame físico orientam mais que exames complementares iniciais. Elementos-chave:

• Anamnese dirigida: caráter (rotacional vs instabilidade), duração (segundos, minutos, horas), gatilhos (posicionamento, esforço, posição ortostática), sintomas associados (perda auditiva, cefaleia, fraqueza, diplopia) e fatores de risco vascular.
• Manobra de Dix-Hallpike: essencial para diagnóstico de VPPB. Realize com observação cuidadosa do nistagmo e sintomas. Se positiva, faça manobra de reposicionamento (Epley) quando indicada.
• Avaliação do nistagmo em repouso e com gaze; registro de direção e fatigabilidade orienta diferenciação periférica vs central.
• Pressão arterial ortostática: mensurar supino e em ortostatismo (1 e 3 minutos) para investigar hipotensão ortostática.
• Teste auditivo básico e exame neurológico focal (pares cranianos, força, coordenação e marcha).

Para dicas práticas de anamnese e exame físico estruturado, veja nosso material em Anamnese e exame físico: guia prático.

Limitações e utilidade de exames complementares

Exames laboratoriais rotineiros e tomografia computadorizada (TC) têm papel limitado na fase inicial, salvo suspeita clínica específica. A ressonância magnética (RM) com protocolos de difusão é a escolha quando se suspeita de causa central — com sensibilidade descrita entre 80–90% para lesões isquêmicas agudas em locais compatíveis (ver revisão prática em Artmed).

Revisões recentes e diretrizes discutem a abordagem diagnóstica e a diferenciação clínica; recomendações sumarizadas podem ser consultadas em SCIENTIA ONLINE.

4. Encaminhamentos e condutas iniciais práticas

Decisão de tratar no consultório ou encaminhar depende de:

• Tipo de tontura (p. ex. VPPB costuma ser tratado na unidade primária).
• Presença de sinais de alerta (déficit neurológico focal, cefaleia intensa súbita, suspeita de acidente vascular cerebral, instabilidade hemodinâmica).
• Resposta inicial ao tratamento (p. ex. manobra de reposicionamento bem-sucedida).

Recomendações práticas:

• Trate VPPB com manobras de reposicionamento (Epley) quando indicado e instruir reavaliação.
• Neurite vestibular pode demandar controle sintomático (antieméticos, reabilitação vestibular) em ambulatório; avaliar necessidade de fisioterapia vestibular.
• Suspeita de causa central: encaminhar para avaliação neurológica urgente/serviço de emergência; solicitar RM com difusão conforme disponibilidade.
• Se houver risco de queda, integrar estratégias de prevenção: revisão de medicação, avaliação funcional e encaminhamento para programas de prevenção de quedas (ver prevenção de quedas em idosos).

Para fluxos de avaliação inicial de tontura e síncope no consultório, nosso protocolo resumido está em Avaliação inicial: tontura e síncope.

Fechamento: checklist rápido para o consultório

• Classifique a tontura (vertigem / desequilíbrio / pré-síncope / síncope).
• Realize anamnese dirigida e exame neurológico focal.
• Execute a manobra de Dix-Hallpike se houver suspeita de VPPB; trate com manobra de reposicionamento quando positiva.
• Meça pressão arterial ortostática em todo caso de pré-síncope/síncope.
• Encaminhe urgentemente se sinais neurológicos focais, suspeita de AVC ou instabilidade hemodinâmica.

Abordar a tontura de forma sistemática reduz exames desnecessários e acelera diagnóstico e tratamento. Use a classificação clínica como fio condutor, combine manobras e testes de bancada, e encaminhe quando houver sinais de alerta ou dúvida diagnóstica. Referências e revisões práticas citadas aqui ajudam a embasar decisões clínicas e a comunicação com serviço de urgência e especialistas.