O que é cardiotoxicidade por inibidores de tirosina quinase (TKI): sinais e manejo

Introdução: cardiotoxicidade por inibidores de tirosina quinase (TKI)

Os inibidores de tirosina quinase (TKI) transformaram o tratamento de vários tumores ao bloquear vias moleculares específicas. No entanto, esses fármacos podem causar cardiotoxicidade — efeitos adversos que comprometem a função cardiovascular. Este texto, dirigido a profissionais de saúde e a pacientes informados, explica o que é cardiotoxicidade por TKI, mecanismos envolvidos, sinais precoces, estratégias de monitoramento e opções de manejo para preservar a função cardíaca sem comprometer o tratamento oncológico.

Definição e escopo clínico da cardiotoxicidade por TKI

Cardiotoxicidade por TKIs engloba manifestações como hipertensão arterial, redução da fração de ejeção (FE), insuficiência cardíaca, arritmias, isquemia miocárdica e eventos vasculares trombóticos. Nem todos os TKIs têm o mesmo perfil de risco: agentes que atuam na via VEGF tendem a associar-se mais à hipertensão e danos endoteliais, enquanto outros podem afetar diretamente o miocárdio por comprometimento mitocondrial ou por efeitos off-target.

Mecanismos fisiopatológicos relevantes

• Inibição de VEGF e disfunção endotelial: leva à hipertensão, aumento da rigidez arterial e risco de isquemia.
• Alterações mitocondriais e metabólicas: redução da reserva energética do cardiomiócito, predispondo à disfunção ventricular.
• Microangiopatia: comprometimento do fluxo coronariano em pequenos vasos.
• Prolongamento do intervalo QT e arritmias: alteração de canais iônicos por alguns TKIs, aumentando risco de arritmias ventriculares.
• Efeito on-target vs off-target: lesão direta de receptores essenciais à sobrevivência celular ou efeitos indiretos que alteram a reparação tecidual.

Fatores de risco e populações mais vulneráveis

• Idade avançada e comorbidades cardiovasculares prévias (hipertensão, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca).
• História de radioterapia cardíaca ou uso prévio de antraciclinas.
• Uso combinado de terapias com potencial cardiotóxico ou polimedicação que aumente interações.
• Fatores de risco metabólico e de estilo de vida: diabetes, dislipidemia, obesidade, tabagismo, sedentarismo.
• Períodos de início ou alteração de dose do TKI, quando a sensibilidade pode ser maior.

Manifestações clínicas e sinais de alerta

A cardiotoxicidade pode ser subclínica (detectada apenas por exames) ou sintomática. Avalie ativamente:

• Hipertensão induzida por TKI: elevação de pressão arterial de novo ou piora da hipertensão preexistente.
• Redução da fração de ejeção (FE) e insuficiência cardíaca: dispneia, edema, fadiga e intolerância ao esforço.
• Arritmias: palpitações, síncope, fibrilação atrial ou taquicardias ventriculares.
• Isquemia: dor torácica ou alterações eletrocardiográficas/enzimáticas.
• Eventos vasculares e trombóticos: tromboses arteriais ou venosas em pacientes suscetíveis.

Peça ao paciente que relate imediatamente sintomas como falta de ar progressiva, ganho de peso rápido, palpitações persistentes, dor torácica ou desmaio.

Diagnóstico e monitoramento: ecocardiografia, troponina e BNP

A avaliação deve ser adaptada ao tipo de TKI e ao perfil de risco do paciente. Recomendações práticas:

Avaliação baseline

Antes de iniciar o TKI, realizar avaliação cardiovascular com ecocardiografia (fração de ejeção e strain global quando possível), ECG e marcadores bioquímicos (troponina de alta sensibilidade, BNP/NT-proBNP). A linha de base permite detectar alterações subsequentes atribuíveis ao tratamento e individualizar a vigilância. Em casos de alto risco, considerar speckle-tracking para identificar disfunção subclínica.

Monitoramento durante o tratamento

Personalize a frequência dos exames conforme o TKI e o risco do paciente. Em geral:

• Ecocardiografia periódica (FE e strain) a cada 3–6 meses ou conforme protocolo clínico.
• Troponina de alta sensibilidade e BNP/NT-proBNP conforme risco clínico e disponibilidade.
• ECG serial para detecção precoce de arritmias e prolongamento de QT.
• Monitorização clínica ativa de pressão arterial e sintomas cardíacos.

Quando a ecocardiografia for inconclusiva ou houver necessidade de caracterização tecidual, indicar ressonância magnética cardíaca. Para estratégias complementares de predição de risco e vigilância em populações oncológicas, consulte trabalhos sobre predição de risco cardiovascular e sobre monitorização em sobreviventes de câncer, que aprofundam modelos de estratificação e follow-up.

Diagnóstico diferencial e interpretação

Diferencie cardiotoxicidade por TKI de outras causas frequentes na população oncológica: doença coronariana prévia, cardiomiopatia de outras drogas, desequilíbrio hidroeletrolítico ou hipertensão descompensada. Considere dose, duração do tratamento, tipo de TKI e presença de comorbidades ao interpretar alterações de FE, troponina ou BNP. Em caso de dúvida, encaminhe para avaliação integrada em serviço de cardio-oncologia.

Abordagem diagnóstica prática

• Confirmar linha de base e monitorar variações de FE e strain.
• Correlacionar elevações de troponina e NT‑proBNP com sintomas e imagem.
• Investigar hipertensão significativa ou resistente e ajustar terapia antihipertensiva.
• Avaliar isquemia e arritmias com ECG, testes de esforço quando indicados e estudos de imagem adicionais.

Gestão prática na clínica: comunicação, hipertensão e cardioproteção

O manejo exige coordenação entre oncologia e cardiologia. Medidas pragmáticas:

Comunicação precoce com a equipe oncológica

Decisões sobre manutenção, ajuste ou suspensão do TKI devem ser compartilhadas, ponderando o benefício oncológico e a gravidade da cardiotoxicidade. A avaliação conjunta permite considerar cardioproteção que possibilite a continuação do tratamento quando seguro.

Controle da hipertensão induzida por TKI

Controle rigoroso da pressão arterial é essencial. Utilize antihipertensivos guiados por diretrizes, considerando possíveis interações farmacológicas. O auto-monitoramento domiciliar da pressão arterial facilita ajustes terapêuticos.

Interrupção ou ajuste de dose

Em disfunção ventricular significativa ou arritmias graves, pode ser necessária interrupção temporária ou redução de dose do TKI. A decisão deve avaliar o tempo de resposta esperado ao tratamento oncológico e alternativas terapêuticas.

Terapias cardiológicas de suporte

Tratar insuficiência cardíaca conforme orientações (IECA/BRA, betabloqueadores, diuréticos) e avaliar necessidade de dispositivos ou terapias específicas. Em alguns cenários, profilaxia com agentes cardioprotetores pode ser considerada, sempre avaliando possíveis interações com o regime oncológico.

Reintrodução ou troca do TKI

Se houver recuperação clínica e ecocardiográfica, a reintrodução pode ser feita com ajuste de dose, troca para outro TKI com menor risco cardíaco ou vigilância mais intensa. Encaminhamento para serviços de cardio-oncologia ajuda a individualizar essa decisão.

Implicações para pacientes: sinais a monitorar e adesão

Oriente pacientes e familiares sobre sinais de alerta (dispneia progressiva, ganho de peso rápido, palpitações, dor torácica, síncope). Medidas práticas que melhoram o desfecho incluem registro domiciliar da pressão arterial, pesagem regular e adesão a consultas e exames. A tomada de decisão compartilhada entre paciente, oncologista e cardiologista é fundamental para equilibrar benefício oncológico e segurança cardíaca.

Relação com outras terapias oncológicas e recursos

Para comparar perfis de cardiotoxicidade entre modalidades, consulte material sobre cardiotoxicidade associada a imunoterapias checkpoint e CAR-T. Esses recursos ajudam a contextualizar riscos relativos e estratégias de monitorização em serviços oncológicos integrados.

Próximos passos no manejo da cardiotoxicidade por TKI

Resumo prático para a clínica: 1) realizar avaliação cardiovascular baseline (ecocardiografia com FE e strain, ECG, troponina e BNP) antes do início do TKI; 2) planejar monitoramento periódico adaptado ao risco (ecocardiografia, troponina, BNP e ECG); 3) controlar hipertensão de forma proativa; 4) interromper ou ajustar a terapia em casos de disfunção ventricular significativa ou arritmias graves, discutindo alternativas com a equipe oncológica; 5) envolver serviços de cardio-oncologia para decisões complexas e reintrodução segura do TKI. A educação do paciente, o auto-monitoramento (pressão arterial e peso) e a comunicação entre equipes são pilares para reduzir danos cardíacos sem comprometer o tratamento oncológico.