Diagnóstico e manejo respiratório ambulatorial

Introdução

Quais sinais orientam o diagnóstico entre asma, DPOC, bronquiectasias ou pneumonia na consulta ambulatorial? Em serviços de atenção primária e ambulatórios, o uso racional de exames, estratificação de risco e adesão às diretrizes reduzem consultas repetidas e internamentos. Este guia prático, baseado em consensos e evidências, traz critérios diagnósticos, abordagem terapêutica e recomendações de seguimento para profissionais de saúde.

Avaliação inicial e exames essenciais

Anamnese e exame físico direcionados

Pergunte sobre padrão temporal dos sintomas (sibilância intermitente, tosse crônica, produção de escarro, febre), fatores desencadeantes, exposição ao tabaco e ocupacionais. No exame procure sibilos, taquipneia, sinais de consolidação e desnutrição ou cianose em casos crônicos.

Espirometria e critérios funcionais

A espirometria é exame-chave para diferenciar asma e DPOC. Documente VEF1, CVF e relação VEF1/CVF: na DPOC confirmada a obstrução pós-broncodilatador persiste com relação VEF1/CVF < 0,70. Na asma busque variabilidade do fluxo expiratório e resposta broncodilatadora reversível. Sempre que disponível, registre PFE domiciliar e sua variabilidade para monitorização de asma.

Doenças específicas: diagnóstico e manejo ambulatorial

Asma

• Diagnóstico: história compatível (sibilância, tosse noturna/ao exercício), espirometria com reversibilidade ou variabilidade do PFE.
• Tratamento: escalonamento conforme gravidade: corticosteroides inalatórios como controlador de base, broncodilatadores de curta duração para alívio e, em casos graves, terapias biológicas conforme diretrizes. Consulte atualização prática em protocolos locais e em diretrizes internacionais e nacionais, como as recomendações da SBPT e GINA (veja também o artigo sobre diretrizes GINA 2025).
• Monitorização: controle de sintomas, uso de medicação de resgate, espirometria periódica e plano de ação para exacerbações.

DPOC

• Diagnóstico: história de exposição (tabagismo), dispneia progressiva, tosse crônica com escarro; confirmação por espirometria com VEF1/CVF < 0,70 pós-broncodilatador.
• Manejo: priorize cessação do tabagismo, vacinação, reabilitação respiratória e broncodilatadores de longa duração. Corticosteroides inalatórios indicados em fenótipos exacerbadores selecionados. Considere oxigenoterapia domiciliar para hipoxemia crônica.
• Ferramentas úteis: programas de apoio à cessação do tabagismo integrados à APS e rotinas de reabilitação; veja recursos sobre reabilitação respiratória e telemonitorização em reabilitação respiratória domiciliar e sobre uso de IA/espirometria em atenção primária em DPOC em IA e espirometria.

Bronquiectasias

• Diagnóstico: suspeitar em pacientes com tosse crônica, expectoração volumosa e infecções respiratórias recorrentes; confirme por tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT).
• Tratamento: antibióticos dirigidos para exacerbações, estratégias de higiene brônquica e fisioterapia respiratória para melhora da eliminação de secreções; em casos selecionados avaliar intervenções cirúrgicas. Integre sessões regulares de fisioterapia respiratória e técnicas de afastamento de secreção no plano de cuidado.

Pneumonia adquirida na comunidade

• Diagnóstico: baseado em quadro clínico compatível e confirmação radiológica quando possível. Estratifique a gravidade (p.ex. CURB-65) para decisão de manejo ambulatorial vs hospitalar.
• Terapêutica: antibiótico empírico baseado em epidemiologia local, com ajuste conforme cultura/resultado. Em atenção primária, aplique princípios de uso racional de antimicrobianos e protocolos locais para reduzir resistência; consulte material prático sobre stewardship em uso racional de antibióticos em infecções respiratórias e o manejo inicial em manejo inicial de infecção respiratória.
• Seguimento: reavaliação clínica e radiológica em 4–6 semanas em pacientes com fatores de risco, tabagistas ou recuperações lentas.

Abordagem a exacerbações e decisões ambulatoriais

Para exacerbações de asma e DPOC, avalie gravidade (sinais de insuficiência respiratória, saturação de oxigênio, alteração do nível de consciência). Em ausência de critérios de gravidade, trate ambulatorialmente com otimização dos broncodilatadores, curso curto de corticoterapia sistêmica quando indicado e acompanhamento próximo.

Na suspeita de pneumonia ou infecção bacteriana, estratifique risco e inicie terapia empírica quando indicada, com orientação para reavaliação em 48–72 horas. Utilize listas locais de sensibilidade e protocolos de stewardship para reduzir prescrições desnecessárias.

Monitoramento e seguimento ambulatorial

• Planeje consultas de controle e espirometria periódica para asma e DPOC.
• Implemente programas de adesão terapêutica e educação, incluindo plano de ação para asma e instruções sobre técnicas de inalação.
• Em bronquiectasias, programe controles para manejo de exacerbações e revisão da técnica de higiene brônquica com fisioterapeuta.
• Para pneumonia recuperada ambulatorialmente, agende revisão em 1–2 semanas e imagem de controle conforme risco.

Pontos práticos rápidos:

• Use espirometria para diferenciar asma vs DPOC; confirme DPOC com VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70.
• Priorize cessação do tabagismo em todos os pacientes com suspeita ou diagnóstico de DPOC.
• Adote protocolos de uso racional de antibióticos nas infecções respiratórias e estratifique gravidade na pneumonia antes da decisão de tratamento ambulatorial.
• Inclua fisioterapia respiratória e reabilitação para bronquiectasias e DPOC com limitação funcional.

Para atualização das recomendações e detalhes de manejo avançado, consulte as diretrizes nacionais: recomendações da SBPT para asma grave, para DPOC e para pneumonia adquirida na comunidade, que detalham indicações e algoritmos terapêuticos (SBPT – diretrizes e consensos). Além disso, a revisão sistemática e as diretrizes locais ajudam a adaptar condutas ao contexto epidemiológico e ao acesso a recursos.

Integre essas orientações ao fluxo ambulatorial: diagnóstico rápido com espirometria quando disponível, tratamento baseado em diretrizes, programas de cessação do tabagismo e encaminhamento para fisioterapia respiratória ou reabilitação quando indicado. Isso melhora desfechos, reduz exacerbações e otimiza uso de antimicrobianos.