Diagnóstico e manejo inicial da tontura no adulto

Introdução

Você atende um adulto com queixa de tontura — como distinguir vertigem de desequilíbrio e decidir o que investigar já na primeira consulta? A abordagem clínica objetiva e o reconhecimento dos sinais de alerta reduzem atrasos diagnósticos e encaminhamentos desnecessários. Este texto, direcionado a profissionais de saúde, apresenta um roteiro prático para triagem, manobras iniciais e indicações de exames complementares.

Classificação clínica e avaliação inicial

Tipificação dos sintomas (pergunta-chave)

• Vertigem: sensação de movimento rotatório (o paciente ou o ambiente girando).
• Desequilíbrio: instabilidade ao caminhar ou manter a postura, sem percepção de rotação.
• Tontura/atosmia conceptual: sensação de cabeça leve ou flutuação, sem movimento claro.

Na anamnese, classifique o quadro como episódico (crises breves recorrentes), contínuo (sintomas persistentes por horas a dias) ou crônico com instabilidade. Pergunte sobre gatilhos (posição, esforço, esforço visual), duração das crises, sintomas auditivos associados (zumbido, perda auditiva) e medicações recentes (antidepressivos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos).

Sugestões práticas para anamnese e exame

• Use roteiro sistemático: início (súbito vs gradual), padrão temporal, fatores desencadeantes, sintomas associados.
• Exame físico: avaliação neurológica focal, testes de marcha, Romberg, prova de impulsos cefálicos (head impulse test), nistagmo espontâneo/posicional e exame otológico básico.
• Considere a triagem para hipotensão ortostática em pacientes com síncope ou tontura ao levantar.

Para guias práticos sobre anamnese e exame físico, integre este raciocínio com ferramentas como o anamnese-exame-fisico-guia-pratico e, quando houver suspeita neurológica, consulte recomendações de anamnese neurológica.

Manobras diagnósticas e testes de cabeceira

Manobras posicionais

Para episódios vertiginosos desencadeados por mudança de posição, investigue VPPB com a manobra de Dix–Hallpike e, se positiva, trate com a manobra de Epley. A VPPB é causa comum de vertigem episódica e geralmente responde bem às manobras de reposicionamento.

Acervo de exames de bancada

• Head impulse test (impulso cefálico): útil para distinguir lesão vestibular periférica de causa central no quadro de síndrome vestibular aguda.
• HINTS (Head impulse, Nystagmus, Test of Skew): em mãos experientes, superior à TC para excluir AVC em síndrome vestibular aguda contínua.
• Audiometria e videonistagmografia (VNG) ou vHIT quando disponível para investigação vestibular detalhada.

Para roteiros de avaliação inicial de tontura e condutas ambulatoriais, ver tontura: avaliação, diagnóstico e conduta prática.

Manejo inicial baseado na provável etiologia

VPPB

Se a Dix–Hallpike reproduzir vertigem e nistagmo característico, aplique a manobra de Epley no próprio consultório. Oriente retorno para reavaliação e, se refratário, encaminhe para fisioterapia especializada em reabilitação vestibular.

Neurite vestibular / síndrome vestibular aguda

• Tratamento inicial: controle de náuseas e vertigem (antieméticos e, quando necessário, vestibulares de curta duração).
• Evite sedativos vestibulares prolongados; favoreça início precoce de reabilitação vestibular para recuperação funcional.
• Use HINTS para avaliar necessidade de neuroimagem (ressonância) quando há suspeita de causa central.

Doença de Menière e perda auditiva associada

Quando há episódios rotatórios associados a perda auditiva flutuante, considere Doença de Menière; tratamento inicial pode incluir dieta com restrição de sal, diuréticos e, em alguns casos, betahistina para controle de sintomas. Encaminhe para otorrinolaringologia para investigação auditiva (audiometria) e seguimento.

Causas cardiovasculares e metabólicas

Investigue hipotensão ortostática, arritmias e hipoglicemia em pacientes com tontura não-rotatória ou síncope. Medidas iniciais: avaliação de sinais vitais, ECG e glicemia capilar; encaminhe conforme resultados.

Sinais de alerta que exigem avaliação imediata

Procure encaminhamento urgente quando a tontura estiver associada a:

• Déficit neurológico focal (hemiparesia, diplopia, disfagia, disartria)
• Cefaleia súbita e intensa
• Perda auditiva súbita
• Perda de consciência, síncope recorrente ou sinais de instabilidade hemodinâmica
• Persistência de síndrome vestibular aguda com HINTS sugestivo de centralidade

Nesses casos, priorize neuroimagem por ressonância magnética e avaliação em emergência ou serviço de neurologia.

Recursos, evidências e encadeamento prático

As recomendações aqui sintetizadas alinham-se a revisões clássicas e boas práticas: a abordagem diagnóstica prática descrita pela American Family Physician oferece um roteiro de investigação útil em atenção primária (Tontura: Uma abordagem diagnóstica), estudos populacionais brasileiros destacam a prevalência e impacto em idosos (estudo em Brazilian Journal of Otorhinolaryngology) e material de sociedades como a Academia Brasileira de Neurologia reforça sinais que não devem ser negligenciados (Tontura: conhecimento ao alcance de todos).

Para estratégias práticas de prevenção de quedas e reabilitação, associe este manejo com iniciativas ambulatoriais como prevenção de quedas em idosos e encaminhamento para programas de avaliação funcional quando indicado.

Fechamento e insights práticos

Na prática clínica, priorize a tipificação (vertigem vs desequilíbrio vs tontura), realize anamnese dirigida e exame de cabeceira (Dix–Hallpike, head impulse, HINTS) para decidir entre manejo periférico conservador (manobras de reposicionamento e reabilitação vestibular) e investigação urgente (suspeita central, perda auditiva súbita, sinais neurológicos). Documente cuidadosamente o padrão temporal e os gatilhos; oriente o paciente sobre medidas de segurança (evitar dirigir, prevenir quedas) e agende revisão precoce. Para apoio na consulta, integre ferramentas de anamnese e exame físico disponíveis em anamnese e exame físico e protocolos locais de encaminhamento.

Principais ações imediatas:

• Classificar o tipo de tontura e o padrão temporal.
• Realizar manobra de Dix–Hallpike quando houver suspeita de VPPB e aplicar manobra de Epley se positiva.
• Executar HINTS em síndromes vestibulares agudas para diferenciar periferia vs central; solicitar RM quando houver suspeita de AVC.
• Investigar causas cardiovasculares/metabólicas em casos sugestivos (ECG, glicemia, prova ortostática).
• Iniciar reabilitação vestibular precocemente quando indicada e referir para otorrinolaringologia/neurologia conforme necessidade.

Referências selecionadas: revisão prática sobre tontura (American Family Physician), estudo populacional brasileiro em otorrinolaringologia e material de atualização da Academia Brasileira de Neurologia (links no texto).