Doença hepática gordurosa não alcoólica: diagnóstico e manejo clínico
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) — frequentemente referida pela sigla NASH quando há inflamação e lesão hepatocelular — é hoje a principal causa de doença hepática crônica em muitas populações. A prevalência está intimamente ligada à obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. Este texto sintetiza, de forma direta e prática, os pontos-chave para o reconhecimento, avaliação e tratamento na clínica geral e especializada.
Esteatose hepática: fisiopatologia e fatores de risco
A esteatose hepática resulta do acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos, impulsionado por excesso calórico, lipogênese hepática e transporte alterado de ácidos graxos. A resistência à insulina é um motor central, associando-se a diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Outros fatores que favorecem progressão para NASH e fibrose hepática incluem estresse oxidativo, disfunção mitocondrial, inflamação sistêmica e alterações no microbioma intestinal.
Principais fatores de risco
- Obesidade central e ganho de peso recente
- Diabetes mellitus tipo 2 e intolerância à glicose
- Dislipidemia (triglicerídeos elevados, HDL baixo)
- Síndrome metabólica e sedentarismo
Pacientes com doença metabólica devem ser avaliados rotineiramente para esteatose. Em consultas sobre manejo do peso e terapias com agonistas do GLP-1, ver referências clínicas sobre manejo da obesidade e uso de semaglutida, que têm impacto relevante na redução da gordura hepática.
Diagnóstico: triagem e ferramentas não invasivas
A DHGNA é muitas vezes subclínica. O rastreio começa com história clínica (consumo de álcool, medicamentos, doenças hepáticas virais) e exame físico. Exames laboratoriais (ALT, AST, relação AST/ALT, perfil lipídico, glicemia/HbA1c) e imagem inicial por ultrassonografia abdominal são etapas práticas e acessíveis.
Avaliação de fibrose hepática
Identificar fibrose significativa é crucial para estratificar risco. Ferramentas não invasivas como o escore FIB-4 e a elastografia (FibroScan) ajudam a classificar pacientes que precisam de encaminhamento ao hepatologista. Em pacientes com diabetes, o controle glicêmico e o monitoramento com tecnologias como o monitoramento contínuo de glicose reforçam a abordagem integrada entre diabetes e fígado gorduroso.
Manejo clínico: mudanças no estilo de vida e terapias farmacológicas
O pilar do tratamento é mudança de estilo de vida. Perda de 5–10% do peso corporal reduz a esteatose; perda maior pode reverter NASH e melhorar fibrose em alguns pacientes. Programas estruturados de dieta (por exemplo, padrão mediterrâneo), aumento da atividade física (aeróbico + resistência) e acompanhamento multidisciplinar são essenciais.
Quando considerar medicamentos
- Pacientes com NASH confirmada podem beneficiar-se de terapias que atuam sobre comorbidades metabólicas: agonistas do GLP-1 (ex.: semaglutida) têm demonstrado redução de gordura hepática e perda ponderal — consulte conteúdos sobre manejo do diabetes e papel dos GLP-1 para orientação clínica
- Vitamina E pode ser considerada em NASH sem diabetes, por efeito antioxidante, em pacientes selecionados
- Não existem, ainda, fármacos aprovados universalmente para DHGNA; recomenda-se individualizar decisões e acompanhar estudos clínicos
Em pacientes obesos com indicação para cirurgia bariátrica, a intervenção pode levar a melhora substancial da esteatose e da fibrose; avaliação prévia por equipe multidisciplinar é mandatória.
Prevenção e monitoramento
Prevenção primária foca em políticas e práticas que reduzam obesidade e sedentarismo: aconselhamento nutricional, promoção de atividade física e controle das comorbidades cardiovasculares. Para pacientes com DHGNA confirmada, o monitoramento deve incluir função hepática periódica, imagem e avaliação de fibrose conforme risco. Encaminhe ao hepatologista pacientes com elevações persistentes de enzimas hepáticas, escore FIB-4 elevado ou sinais de fibrose avançada.
Para diretrizes nacionais e internacionais sobre condutas, ver documentos da associação brasileira citada e posicionamentos da AASLD e da EASL sobre NASH e avaliação de fibrose.
Orientações práticas para o consultório
- Triagem: avaliar risco metabólico em adultos com IMC elevado ou diabetes.
- Estratificação: usar FIB-4 como primeira linha para excluir fibrose avançada; encaminhar quando indicado.
- Tratamento: priorizar perda de peso, atividade física e controle glicêmico; discutir potenciais benefícios dos agonistas do GLP-1 em pacientes selecionados.
- Apoio multidisciplinar: integrar nutrição, endocrinologia, hepatologia e atividade física no plano terapêutico.
Para aprofundar o manejo integrado de pacientes com diabetes e fígado gorduroso, consulte materiais sobre estratégias farmacológicas e monitoramento da glicemia, incluindo o uso de CGM em diabetes tipo 2, disponíveis em fontes clínicas e no conteúdo do nosso site.
DHGNA/NASH exige abordagem longitudinal e individualizada. O reconhecimento precoce da esteatose hepática, avaliação adequada da fibrose e intervenções sobre fatores metabólicos são as medidas mais eficazes para reduzir progressão para cirrose e complicações associadas.
Fontes externas selecionadas: AASLD (https://www.aasld.org/), EASL (https://easl.eu/) e diretrizes brasileiras citadas acima. Para leitura complementar sobre intervenções metabólicas e farmacológicas, explore os artigos relacionados no portal: manejo da obesidade, manejo do diabetes tipo 2 e monitoramento contínuo de glicose.
